护士资格证考试卧位

医疗卫生人才网整理关于护士资格考试备考：产程护理。　　一、第一产程妇女的观察和护理　　(一)临床表现 　　1、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(5～6分钟)。随着产程进展，宫缩持续时间延长(50～60秒)，且强度不断增加，间歇期逐渐缩短(2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。 　　2、宫颈扩张：第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫口扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm。约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。 　　3、胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。 　　4、胎膜破裂：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近全开时。 　　(二)护理措施 　　1、待产妇于临产后入院，当发生特殊情况，如胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。待产环境应安静，温湿度适宜。加强沟通，消除待产妇紧张的情绪。检测生命体征及胎儿监护。宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动可有助于加速产程进展。破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间、羊水量及性状。鼓励待产妇少量多次进食，进食高热量、易消化的食物，以保证精力和体力充沛。预防尿潴留。 　　2、产程护理 勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每5～1小时一次，正常胎心率为120～160次分。观察子宫收缩。在宫缩时进行肛门检查。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘，应禁止肛诊，以免诱发出血。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，应护送产房准备接生。　　二、第二产程妇女的观察和护理　　(一)临床表现 　　宫缩持续时间长，间歇时间短。宫口开全后，待产妇有排便感，宫缩时不由自主地向下屏气用力，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。随着产程进展会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拔露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。 　　(二)辅助检查：用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常，及时处理。 　　(三)护理措施 　　1、产房准备：备有母婴的抢救设备和药品。 　　2、指导待产妇正确使用腹压：应严密观察待产妇的一般情况，测血压，应勤听胎心，每5～10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。 　　3、胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。 　　4、消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后进行两遍外阴清洁和一遍消毒。 　　5、接生准备：开启产包，备好无菌生理盐水、新生儿吸痰器。 　　6、胎头娩出：会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，应行会阴切开术。 　　7、脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，用5%碘酒及75%乙醇消毒脐带，进行脐带结扎。用20%高锰酸钾或3%碘酒均匀涂擦脐带断端。　　三、第三产程妇女的观察及护理　　(一)临床表现 　　1、胎盘剥离：胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。胎盘剥离征象：子宫体变硬成球形，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 　　2、胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。 　　(二)护理措施： 　　1、协助胎盘娩出：当确定胎盘完全剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘娩出后，按摩子宫减少出血。 　　2、检查胎盘、胎膜：若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。 　　3、检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。 　　4、预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。 　　5、新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分为10分。8～10 分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿保暖：新生儿出生后应在婴儿辐射保温台上进行新生儿擦拭。早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，将新生儿裸体放置于母亲的胸前进行皮肤接触30分钟。通过新生儿吸吮母亲的乳房，可促使母乳及早分泌及预防产后出血。眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和住院号的手腕条，将婴儿右脚底纹和母亲拇指印印在婴儿病历上。 　　6、产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴、阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。 　　例题 　　子宫收缩起始于两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，再向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫。这种特性称为子宫收缩的( ) 　　A极性 　　B节律性 　　C对称性 　　D缩复作用 　　E间歇性 　　【答案】C 　　【解析】胎儿娩出过程中，官腔压力最高可升高至33kPa宫缩时官腔压力达到顶峰后再逐渐减弱，达到基线水平，之后经过一段间歇，再开始第二次宫缩。这样有规律、有节律地收缩直到分娩结束，此为子宫收缩的规律性。分娩过程中，子宫的收缩是由两侧官角开始，先向子宫中线传导，然后逐渐向下传导，此为子宫收缩对称性。宫底的收缩较下段的收缩强度大、时间长，宫底肌肉收缩并缩复而逐渐增厚，下段伸展扩张变薄形成产道。此即子宫收缩的极性。只有具备以上三个特点的子宫收缩才能成为有效宫缩。 　　在第二产程中，宫缩时，可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸的力量是( ) 　　A子宫收缩力 　　B腹肌收缩力 　　C膈肌收缩力 　　D肛提肌收缩力 　　E盆底肌肉收缩力 　　【答案】D 　　【解析】肛提肌收缩力作用有三：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用;当胎头枕骨部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出;肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。 　　产妇送入产房准备接生的指征正确的是( ) 　　A初产妇、经产妇有规律收缩时 　　B初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好 　　C初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好 　　D初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好 　　E初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好 　　【答案】E 　　【解析】准备接生的指征为初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好。

导语：胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高l倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。下面是详细的考试内容。　　一、胆囊结石　　(一)病因胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。 　　(二)临床表现约：30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。 　　症状腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热;部分病人可有轻度黄疸。 　　2体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性(深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应)，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊;如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限;如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。 　　(三)辅助检查 　　实验室检查合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 　　B超检查合并胆囊炎时可有提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。 　　(四)治疗原则 　　手术治疗 　　(1)手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。 　　(2)腹腔镜胆囊切除术：在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。 　　2非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。　　胆管结石　　(一)病因胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 　　(二)临床表现病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。 　　1腹痛位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。 　　寒战、高热于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。 　　黄疸结石堵塞胆管后，胆红素逆流人血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。 　　单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有CharcOt三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。 　　(三)辅助检查 　　实验室检查合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。 　　影像学检查B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。 　　其他检查必要时可行PT~,ERCP-检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。 　　(四)治疗原则 　　急诊手术适应于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疽加深，胆囊肿太，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行膻总管切开取石及引流术。 　　择期手术适用于慢性病人。胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制订，若无胆管系统狭窄，结石小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。 　　纤维胆道镜微创手术。　　三、胆石症病人的护理问题　　焦虑或恐惧与下列因素有关：①病情的反复或加重;②担忧手术效果及预后;③生活方式和环境的改变。 　　舒适的改变：腹痛、瘙痒等与胆道结石、蛔虫、感染等有关。 　　3体温过高与胆道感染、手术后合并感染有关。 　　营养失调：低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关。 　　有T管引流异常的危险与T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有关。 　　潜在并发症：肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等。 　　知识缺乏：缺乏保健及康复知识。　　四、胆石症病人的护理措施　　手术前护理 　　(1)心理护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心;向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗;对危重病人及不合作者，要专人护理，关心 　　(2)病情观察：密切观察病人病情变化，若出现寒战高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 　　1)生命体征及神志变化：胆道感染是，体温升高，呼吸脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。 　　2)腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹 　　膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。 　　3)及时了解实验室检查结果。 　　4)准确记录24小时出入液量。 　　(3)缓解疼痛 　　1)针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的`因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。 　　2)指导病人卧床休息，采取舒适卧位。 　　(4)改善和维持营养状态 　　1)人院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。 　　2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。 　　(5)对症护理 　　1)黄疽病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 　　2)高热时物理降温。 　　3)胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。 　　4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。 　　5)重症胆管炎者应加强休克的护理。 　　(6)并发症的预防 　　1)拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。 　　2)肌注维生素K1 10mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。 　　术后护理 　　(1)病情观察 　　1)生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 　　2)观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便;量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。 　　3)黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。 　　(2)T形引流管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，·端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：①引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症;②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外;③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。 　　1)妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢 　　冲洗，切勿用力推注。 　　2)观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300～700 m1。。量过少可能因“T"形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是胆总管下端不够通畅。。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。，颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀(结石)均不正常。 　　3)保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。 　　4)拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。拔管指征为;黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石;无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管’1小时，拔管前1—2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在x线下经“T”形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2～3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常造影后2-3天即可拔管。拔管后：局部伤口用凡士林纱布堵塞，l～2日会自行封闭。拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。　　五、胆石症病人的健康教育　　胆道手术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。平时宜低脂肪饮食。向病人及家属介绍有关胆道疾病的书籍，并能初步掌握基本的卫生科普知识，对健康有正确的认识。 　　告诫病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。 　　进行“T’形管留置者的家庭护理指导：应避免举重物或过度活动，防止“T”形管脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁于燥：指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量及性状。若有异常或“T”形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。 　　对于肝内胆管结石、手术后残留结石或反复手术治疗的病人，教育家属配合治疗护理工作，给病人最好的心理支持，鼓励病人树立信心，只要注意饮食、劳逸结合：情绪稳定，是可以恢复正常生活和工作的。

心肺疾病惹起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作用，使膈肌地位下降，胸腔容积扩展，同时也减轻内脏对心肺的压力，使呼吸困难拿到改善。