中医执业医师技能考核病案分析

病史摘要男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。查体：T ℃，P 110次／分，R28次／分，BP 75／55 mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC 19×109L，N91％。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据(一)诊断 右上肺炎感染性休克(二)诊断依据1、右上肺炎①青年人、急性起病；②寒战、高热、咳嗽、气促；③右上肺实变体征；④胸片肺部阴影、WBC升高；2、感染性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少②血压下降、紫绀二、鉴别诊断1、肺脓肿 2、肺结核 3、其他原因所致休克三、进一步检查1、痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 2、血培养+药敏 3、痰找结核菌 4、电解质、肝肾功能检查 5、血气分析四、治疗原则1、一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 2、抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 3、控制感染(联合使用抗生素)4、应用糖皮质激素5、纠正水、电解质和酸碱紊乱 6、必要时机械通气治疗

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分 钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方 法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题： 　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。　　1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病 变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是“胸痛、 咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是“排便次数增加 ，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有“ 尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年 龄也有一定的参考意义。　　2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。　　3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。　　（二）诊断依据　　就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。　　二、鉴别诊断　　将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。　　三、进一步检查　　是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气 管镜检查等。　　四、治疗原则　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位 ，石膏托外固定等，逐一列出。

男，40岁，胸闷痛反复发作3年，加重2天。 　　患者近3年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。昨日因高兴，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息5分钟后可缓解。病人形体肥胖，痰多，平素喜嗜食肥甘厚味。查体：T：℃，P：115次分，R：23次／分，BP：120／80mmHg，舌淡，苔浊腻，脉滑。心电图示：Ⅱ、Ⅲ，aVF S-T段下移，T波倒置。 　　参考答案： 　　辨病辨证依据： 　　痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛；阻滞脉络，故痛引肩背；气机痹阻不畅，故见气短喘促；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑均为痰浊壅阻之征。 　　西医诊断依据： 　　1.胸部疼痛反复发作，疼痛剧烈，常放射至肩背。 　　2.疼痛可在休息后缓解 　　3.心电图示：Ⅱ、Ⅲ，aVF S-T段下移，T波倒置。 　　入院诊断： 　　中医诊断：胸痹--痰浊壅塞 　　西医诊断：心绞痛-冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　治法：通阳泄浊，豁痰开结。 　　方药：栝蒌薤白半夏汤加减。 　　栝蒌30g 薤白10g 半夏9g 陈皮15g茯苓15g 甘草3g 　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。