医师执业地点变更审核表

封皮：级别：执业医师或执业助理医师类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址原级别、类别同封皮获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写健康状况：健康或良好申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更至“沧州 市XX医院”。如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作的专业科室

执业医师变更注册需提交的材料： (一)区内变更 1、 医师变更执业注册申请审核表； 2、医师资格证书原件及复印件； 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、距注册或上次变更注册时间超过半年以上者，需提交申请人6个月内健康体检表； 6、医疗预防保健机构拟聘用证明； 7、所在医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》原件及复印件。 (二)区内→区外变更(从本市医疗机构变更到外市医疗机构) 1、医师变更执业注册申请审核表(原执业机构及拟执业机构盖章后)； 2、医师资格证书原件及复印件 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、5寸软盘一张。(三)区外→区内变更 1、医师变更执业注册申请审核表(原执业机构及拟执业机构盖章后)； 2、医师资格证书原件及复印件； 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、原注册卫生行政部门拷贝的变更注册信息及打印出的原注册机关盖印的医师变更注册通知单。 申请变更执业范围者除提交以上规定的材料外，还需提交(1)取得注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历或(2)在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其他专业的系统培训2年或者专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级以上卫生行政部门业务考核机构出具的考核合格证明(3)医师变更执业范围申请表。

申请注册变更需提交材料：执业地点变更：1、医师变更执业注册申请审核表（原件）一式2份；2、一寸近期免冠正面登记照3张；3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；4、申请人身份证明（验证后交复印件）；5、《医师执业证书》；6、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；7、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；8、拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件；9、执业地点变更注册时，应先到原执业机构及原执业注册卫生行政主管部门办理变更注册事项，并打印医师注册变更通知单、拷贝本人信息软盘1张，再到新的执业地点注册主管部门办理变更执业注册手续。《中华人民共和国执业医师法》第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。