医师变更执业点申请表范本

填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。

封皮：级别：执业医师或执业助理医师类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址原级别、类别同封皮获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写健康状况：健康或良好申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更至“沧州 市XX医院”。如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作的专业科室