医师执业点变更申请表

执业医师变更职业地点需要提交的材料如下： 医师变更执业注册申请审核表(原件)一式2份;一寸近期免冠正面登记照3张;《医师资格证书》(验原件交复印件);申请人身份证明(验证后交复印件);《医师执业证书》;注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表;医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件;注册主管部门要求的其他材料文件。

填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。

执业医师可以在不同省份同时注册执业地点。一个执业地点下，有并且只有一个主要执业机构。 变更执业医师执业地点需要提交的材料有： 1、《医师变更执业注册申请表》(一式两份);2、《医师资格证书》复印件(加盖原执业机构公章或机构主管部门公章);3、原《医师执业证书》;4、执业地点从本级卫生行政部门负责注册的医疗机构(辖区内，下同)变更到其他非本级注册的医疗机构(辖区外，下同)的，应提交能装载信息的软盘或U盘(存入信息后退回);须同时变更执业范围、姓名、身份证号码的，本级只签署执业地点变更意见，其他变更由新注册机关依法办理。5、从辖区外的医疗机构变更到辖区内的医疗机构的，应提交原注册主管部门导出的医师执业信息(存在软盘或U盘)、变更通知单、拟执业医疗机构执业许可证正本或副本复医学`教育网搜集整理印件(加盖机构公章确认)及近期二寸免冠正面照片1张;6、在辖区内医疗机构间变更执业地点的，应提交拟执业医疗机构执业许可证正本或副本复印件(加盖机构公章确认);7、已注册执业医疗机构名称变更，需办理医师执业变更注册的，提交已变更名称的医疗机构执业许可证正本或副本复印件及机构名称变更证明文件复印件(加盖单位公章确认)。8、在医师定期考核周期内，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当由其所在医疗、预防、保健机构向考核机构提出进行提前考核，需核查《医师执业证书》考核记录。