执业医师呼吸系统病例分析

1，右下肢静脉血栓2，胸片示左胸积液，胸液初始为草绿色，继而变为血性 3，突然发生呼吸困难、发绀4，体温9℃，呼吸22次min，脉搏100次min，血压127kPa5，心电示窦性心动过速 6，X线胸片示左下肺团块状影7，突发呼吸困难 8，3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅、节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡 9，左肺动脉主干见一5cm×cm的暗红色血栓10，镜下，肺内肿物由体积较大、异性性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布11左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚12髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓 13右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞 从以上相关临床症状、相关检查可以看出很多的问题，我认为此病人的死因是由于癌细胞扩散导致肺栓赛，而造成的死亡！肺梗死临床表现及临床诊断1突然出现呼吸困难剧烈胸痛咯血甚至晕厥等症状 　　2呼吸和心律增快肺部罗音肺动脉瓣第二心音亢进胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影盘状肺不张一侧膈肌抬高肺动脉增粗和局限性肺纹理减少 　　3心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位肺性p波电轴右偏等改变 　　4血气分析PaO240%血乳酸脱氢酶>450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高 　　5肺通气灌注(VQ)扫描呈VnQo(n正常q没灌注) 　　6肺血管造影其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施 　　7如可疑下肢深静脉血栓可行肢体静脉造影多谱勒超声血管检查 　　肺梗死检查方面: 　　1凝血因子出凝血时间纤维蛋白原降解产物可溶性纤维蛋白复合物血液流变学及血气分析等 　　2肺功能检查包括肺泡氧分压与动脉血氧分压差通气与灌注比值和死腔潮气量比值 　　3心电图心向量超声心动图检查 　　4胸部X线片如有条件行CT及MRI检查 　　5肺通气灌注显象肺动脉造影或数字减影血管造影 　　6如可疑下肢深静脉血栓可行肢体静脉造影多谱勒超声血管检查 　　病理诊断： 左肺肺栓塞 左肺肺癌 纵隔淋巴结肿大

从今天起小白老师会每天都给大家讲一个病例分析，实践技能主要是病例分析较难，我们每天学一个，等到真正考试的时候，绝对能顺利通过的。都是小白老师手敲上去的，大家要好好学习哦！今天我们先从呼吸系统讲起。例题：男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年。加重伴呼吸困难、双下肢水肿1周。15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治理有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。查体:T8度，P90次分，R23次分，BP11080mmHg,意识清楚，半坐位，口服发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多的哮鸣音，双下肢可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次分，律齐，P2>A2,胸骨左缘第4肋间可闻及26级收缩期杂音。肝肋下3CM，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC1×109L,N1％,Hb145gl,PLT239×109l（一）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性肺源性心脏病、右心衰竭（二）诊断依据：慢性阻塞性肺疾病急性加重（1）老年男性，慢性病程，急性加重。（2）间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。（3）体检示双肺可闻及干湿性罗音。（4）血常规示中性粒细胞比例升高。慢性肺源性心脏病、右心衰竭（1）基础疾病为COPD（2）肺动脉高压为右心扩张体征：P2>A2、剑突下搏动增强（3）右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。（三）鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张慢性充血性心力衰竭（四）进一步检查胸部X线片痰涂片革兰染色，痰培养加药敏ECG、UCG血气分析肝肾功能、电解质病情缓解后可行肺功能检查（五）治疗原则休息、持续性低流量吸氧联合使用抗菌药物静脉使用糖皮质激素。联合使用支气管舒张剂治疗纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭必要时考虑机械通气治疗

明天我们要将支气管扩张。今天我们先学习支气管扩张的临床表现和诊断要点。支气管扩张的临床表现病史和体征（1）病史：典型症状为慢性咳嗽伴大量脓性痰和反复咯血。痰量可多达数百毫升每日，静置后可分层。咯血从少量咯血到大咯血不等。部分患者仅有反复咯血，成为“干性支气管扩张”。抵抗力低下时易反复感染，抗感染治疗有效。感染病原以革兰阴性杆菌常见，后期常出现铜绿假单胞菌定制及反复感染。重度支气管扩张可出现进行性呼吸困难、直至呼吸衰竭、肺心病。部分患者有明确的幼年时期下呼吸道感染。部分患者可合并鼻窦炎。（2）体征：轻症或干性支气管扩张患者可无体征。典型体征为长期存在的固定性湿性罗音，以中下肺多见。慢性患者可有杵状指。辅助检查和其他检查（1）血常规：合并感染时外周WBC及中性粒细胞比例增高。（2）病原学检查：合并感染时可行细菌培养及药敏试验以确定病原菌。（3）胸部X线检查：胸片可表现为肺纹理粗乱、卷发状改变，部分患者可见多发环状透亮区（囊状支扩）、胸部高分辨CT对支气管扩张具有确诊价值，可发现囊状或柱状扩张，目前已基本取代支气管碘油造影。诊断要点（1）反复发作的咳嗽、大量浓痰和咯血病史，幼年时期的呼吸道感染病史。反复咯血。（2）体征发现肺部固定性湿性罗音，杵状指。（3）胸部X片具有诊断或提示意义。胸部高分辨CT具有确诊价值。