助理医师病例分析呼吸系统

今天我们来讲肺结核的有关知识。肺结核的临床表现和诊断要点。肺结核的临床表现：1.病史 多起病隐匿，病程迁延，主要症状为咳嗽，可有咳痰，有时有咯血。可有低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻等结核中毒症状。部分患者可急性疾病。抗生素治疗常常无效或效果不显著。部分患者有明确的肺结核接触史。糖尿病、糖尿病激素或免疫抑制剂治疗为易患因素。2.体征 肺部体征常常出现于上肺，叩诊可呈浊音，可闻及支气管呼吸音或湿性罗音，胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。部分患者可无异常肺部体征。3.实验室和其他检查（1）胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，对于肺结核的分类有重要价值。浸润性肺结核好发于上叶尖后段（肺尖）和下叶背段。（2）血常规：WBC多正常，可有淋巴细胞比例增加，轻度贫血。ESR常增快。（3）病原检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养。（4）PPD试验：可呈阳性或强阳性。（5）胸腔积液：胸水常规可见有核细胞增多，分类以单核细胞增高为主。胸水生化检查示总蛋白及LDH增高，符合渗出液表现。ADA增高对结核性胸膜炎的诊断有重要意义。（6）组织病理学：必要时行肺活检，可发现干酪性坏死或结核结节等特征性病理表现。诊断要点：临床症状结合典型的影像学表现可考虑结核的诊断。血沉增快和PPD试验阳性常常支持结核的诊断，但敏感性和特异性均不强。确诊需要痰或支气管分泌物找结核菌或结核菌培养阳性、或获得组织病理学的证据（组织标本中发现典型的结核病理改变，如结核结节、干酪样坏死等，并在其中发现了结核菌）。不能获得病原学诊断时，典型的影像学表现和（或）试验性抗结核治疗对结核的临床诊断具有具有价值。

明天我们要将支气管扩张。今天我们先学习支气管扩张的临床表现和诊断要点。支气管扩张的临床表现1.病史和体征（1）病史：典型症状为慢性咳嗽伴大量脓性痰和反复咯血。痰量可多达数百毫升每日，静置后可分层。咯血从少量咯血到大咯血不等。部分患者仅有反复咯血，成为“干性支气管扩张”。抵抗力低下时易反复感染，抗感染治疗有效。感染病原以革兰阴性杆菌常见，后期常出现铜绿假单胞菌定制及反复感染。重度支气管扩张可出现进行性呼吸困难、直至呼吸衰竭、肺心病。部分患者有明确的幼年时期下呼吸道感染。部分患者可合并鼻窦炎。（2）体征：轻症或干性支气管扩张患者可无体征。典型体征为长期存在的固定性湿性罗音，以中下肺多见。慢性患者可有杵状指。2.辅助检查和其他检查（1）血常规：合并感染时外周WBC及中性粒细胞比例增高。（2）病原学检查：合并感染时可行细菌培养及药敏试验以确定病原菌。（3）胸部X线检查：胸片可表现为肺纹理粗乱、卷发状改变，部分患者可见多发环状透亮区（囊状支扩）、胸部高分辨CT对支气管扩张具有确诊价值，可发现囊状或柱状扩张，目前已基本取代支气管碘油造影。诊断要点（1）反复发作的咳嗽、大量浓痰和咯血病史，幼年时期的呼吸道感染病史。反复咯血。（2）体征发现肺部固定性湿性罗音，杵状指。（3）胸部X片具有诊断或提示意义。胸部高分辨CT具有确诊价值。

1，右下肢静脉血栓2，胸片示左胸积液，胸液初始为草绿色，继而变为血性 3，突然发生呼吸困难、发绀4，体温37.9℃，呼吸22次min，脉搏100次min，血压129.7kPa5，心电示窦性心动过速 6，X线胸片示左下肺团块状影7，突发呼吸困难 8，3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅、节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡 9，左肺动脉主干见一5.5cm×cm的暗红色血栓10，镜下，肺内肿物由体积较大、异性性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布11左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚12髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓 13右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞 从以上相关临床症状、相关检查可以看出很多的问题，我认为此病人的死因是由于癌细胞扩散导致肺栓赛，而造成的死亡！肺梗死临床表现及临床诊断1突然出现呼吸困难剧烈胸痛咯血甚至晕厥等症状 　　2呼吸和心律增快肺部罗音肺动脉瓣第二心音亢进胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影盘状肺不张一侧膈肌抬高肺动脉增粗和局限性肺纹理减少 　　3心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位肺性p波电轴右偏等改变 　　4血气分析PaO240%血乳酸脱氢酶>450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高 　　5肺通气灌注(VQ)扫描呈VnQo(n正常q没灌注) 　　6肺血管造影其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施 　　7如可疑下肢深静脉血栓可行肢体静脉造影多谱勒超声血管检查 　　肺梗死检查方面: 　　1凝血因子出凝血时间纤维蛋白原降解产物可溶性纤维蛋白复合物血液流变学及血气分析等 　　2肺功能检查包括肺泡氧分压与动脉血氧分压差通气与灌注比值和死腔潮气量比值 　　3心电图心向量超声心动图检查 　　4胸部X线片如有条件行CT及MRI检查 　　5肺通气灌注显象肺动脉造影或数字减影血管造影 　　6如可疑下肢深静脉血栓可行肢体静脉造影多谱勒超声血管检查 　　病理诊断： 左肺肺栓塞 左肺肺癌 纵隔淋巴结肿大