上海市医师执业变更

医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分1 个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 2拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日 3 原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日 4 卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码 执业医师执业助理医师备 注5

一、医师执业地点变更怎么办理?答：个人提交申请资料到拟聘用医疗机构审核并上报所属卫计局(委)审批办理。二、医师执业地点变更办理需要什么资料?答：所需资料为：《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一式一份;《医师执业证书》原件;申请人的身份证复印件;《医师资格证书》复印件;医师执业注册承诺书;正面免冠白底小2寸近照2张(申请表上粘贴1张);拟聘医疗机构的聘用(劳动)合同附本或复印件(复印件请加盖拟执业单位公章);聘用单位的《医疗机构执业许可证》副本复印件。

变更注册需要什么材料

申请变更执业范围，应提交的材料：省级卫生行政部门统一印制的医师变更执业范围申请表;《医师资格证书》;《医师执业证书》;与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历或者培训考核合格证明;聘用单位同意变更执业范围的证明;省级以上卫生行政部门规定的其他材料。

申请变更执业范围，应当提交下列材料：(一)省级卫生行政部门统一印制的医师变更执业范围申请表；(二)《医师资格证书》；(三)《医师执业证书》；(四)与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历或者培训考核合格证明；(五)聘用单位同意变更执业范围的证明；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他材料。