中医执业医师考试病毒性心肌炎

一、辨证要点 首先需辨明虚实，凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌红，苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属虚证。 其次应辨别轻重，神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。 二、治疗原则 治疗原则为清热解毒，扶正祛邪，活血化瘀，温振心阳，养心固本。病初邪毒犯心者，治以清热解毒；湿热侵心者，治以清化湿热；气阴亏虚者，治以益气养心；心肾阳虚者，治以温补心肾；心脉瘀滞者，治以活血化瘀。 三、分证论治 1.邪毒犯心 证候：发热或低热延绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，或腹痛腹泻，肌痛肢楚，短气心悸，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉细数或结代。 分析：风热邪毒客于肺卫，邪正相争，则发热或低热延绵；外邪束表，肺失宣畅，故鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰；肺与大肠相表里，肺气不宣，大肠传化失司，中焦气机不畅，故腹痛腹泻；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；邪毒人里，侵及心脉，心失所养，则短气心悸，脉结代；心气不足，气滞血瘀，故胸闷胸痛。 治法：清热解毒，扶正养心。 方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、淡豆豉清热透表，板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒、凉血活血，太子参、麦冬益气养阴。 邪毒炽盛加黄芩、生石膏、山栀清热泻火；胸闷胸痛加丹参、红花活血散瘀；心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神；腹痛腹泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。 2.湿热侵心 证候：寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力，舌红，苔黄腻，咏濡数或结代。 分析：湿热邪毒束表，则寒热起伏，全身肌肉酸痛；湿热郁于中焦，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心慌胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。 治法：清热化湿，解毒透邪。 方药：葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根清热解表，黄连、山豆根、板蓝根清热解毒化湿，苦参、黄芩清化湿热，陈皮、石菖蒲、郁金行气化湿。 胸闷气憋加瓜蒌、薤白、甘松理气宽胸；肢体酸痛加独活、羌活祛湿通络；心慌、脉结代加丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。 3.气阴亏虚 证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。 分析：热毒犯心，耗气伤阴，致心神失养，则心悸不宁，夜寐不安，脉结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；动则耗气，故活动后尤甚；阴虚则烦热口渴；气阴不足，头目失养，故头晕目眩；阴虚生内热，则舌光红少苔，脉细数或促。治法：益气养阴，宁心安神。 方药：炙甘草汤合生脉散加减。常用药：炙甘草、党参益气通脉，桂枝温阳通脉，生地、阿胶、麻仁滋阴养血以充血脉，麦冬、五味子养阴敛阴，酸枣仁养心安神，丹参活血化瘀。心脉不整加磁石、鹿衔草以镇心安神；便秘常可诱发或加重心律不齐，故大便偏干时，应重用麻仁，加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。 4.心肾阳虚 证候：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉细无力或结代。 分析：心肾阳虚，鼓动无力，血液不能正常运行，则心悸怔忡，脉细无力或结代；气阳不足则头晕多汗；阳虚不能温运则畏寒肢冷，面色苍白；阳虚水泛则肢体浮肿；阳虚血行不畅，则舌质淡胖或淡紫。 治法：温补肾阳，宁心安神。 方药：真武汤加减。常用药：附子、干姜、鹿衔草温补肾阳，炙甘草、白术益气健脾，茯苓、泽泻利水渗湿，丹参、柏子仁、龙骨宁心安神，桂枝交通心肾，温阳通脉。 气虚加党参（或人参）、黄芪以补元气；肢肿加猪苓、防己利水消肿；悸动喘息加葶苈子、苏子、白芥子以泻肺气。若出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等心阳暴脱之证，应急投参附龙牡救逆汤以回阳救逆。 5.心脉瘀滞 证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，脉结代。 分析：心脉瘀滞，血行不畅，则心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺；面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖瘀点，脉结代均为瘀血之象。 治法：行气活血，宁心安神。 方药：血府逐瘀汤加减。常用药：当归、丹参、桃仁、红花、赤芍养血活血化瘀，川芎、柴胡、延胡索、川楝子行气活血止痛，桂枝温阳通脉。 心前区痛甚加蒲黄、五灵脂祛瘀定痛；胸闷憋气加瓜蒌、甘松行气宽胸；肝脾肿大加郁金、降香、莪术行气化瘀消积。

考题回顾：下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是：（）A.先有发热，后出现心悸、胸闷 B.恶心.呕吐等消化道症状 C.可合并各种心律失常 D.常出现器质性心脏杂音 E.心动过速与发热程度平行答案解析：病毒性心肌炎多数患者发病前1-3周有发热、倦怠和肌肉酸痛等病毒感染的前驱症状，随后出现心悸、胸痛、呼吸困难甚至晕厥、猝死。查体可发现心律失常，以房性与室性期前收缩与房室传导阻滞最为多见，部分患者可有心尖部收缩期吹风样杂音。【答案】：E知识点回顾：心肌炎是心肌的炎症疾病，最常见病因是病毒，细菌、真菌、螺旋体感染也可引起，但少见。一. 病因多种病毒均可以引起心肌炎，柯萨奇 B 组病毒，孤儿病毒，脊髓灰质炎病毒等较常见，尤其以柯萨奇 B 组病毒最为常见。二. 临床表现1. 症状：取决于病变的广泛程度和部位，多数患者发病前1-3周有发热、倦怠和肌肉酸痛等病毒感染的前驱症状，随后出现心悸、胸痛、呼吸困难甚至晕厥、猝死，其中心律失常为常见主诉。2.体征：查体可发现心律失常，以房性与室性期前收缩与房室传导阻滞最为多见，部分患者可有心尖部收缩期吹风样杂音。心衰患者可有颈静脉怒张等体征。三. 辅助检查1. X 线检查：可见心影扩大。 2. 心电图：常见ST段改变，包括ST段轻度位移和T波倒置。3. 心脏磁共振：对诊断有较大价值，典型表现为钆延迟增强扫描可见心肌片状强化。4. 除外还有超声心动图，心内膜活检等检查可辅助诊断。四.诊断与鉴别诊断主要为临床诊断，根据典型的前驱感染史、相应的临床表现和体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示心肌受损，应考虑本病； 鉴别诊断应与甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征以及血管炎、药物及毒物引起的心肌炎等影响心功能的疾病相鉴别，确诊有赖于EMB。五. 治疗本病无特异性治疗，应以针对左心功能不全的支持治疗为主。患者应避免劳动，适当休息。糖皮质激素疗效不明确，不主张常规使用。环球网校《 2018临床执业医师私教定制班》执考必备辅导班【私教定制班】直播+录播双重授课体系，小班教学管理，专职助教指导，一对一制定学习计划，考前提供6-7套模拟试卷，赠送《考点汇编》电子书，当期报名审核或考试未通过，下期辅导免费重学。详情>>