执业医师大纲水电解质紊乱

电解质紊乱，通俗的讲就是身体里的离子(如钠、钾等)或高或低，不在正常范围值内的情况，标准名称为水和电解质紊乱。临床上常见的有高低等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。电解质紊乱的病因水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱;外界环境的某些变化，某些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。 另一方面，饮食失调，酗酒，神经性厌食症，吸收不良，荷尔蒙失调等问题也会导致电解质紊乱症状。此外，大运动量锻炼也是其中一个主要原因。2012年9月10日，有报道称上海某学院一男生在打篮球后猛灌1.25升可乐，躺下休息一小时后，全身不能动弹。同学送他到大学城中医院治疗，结果医生说，这位同学身体电解质流失太多，主要是碳酸饮料结合体内钾元素排出体外导致。 有专家表示，运动后人体大量出汗，本来就容易虚脱，如果再猛喝碳酸饮料，可能造成电解质紊乱。一般来说，运动过后出汗较多，人体具有排钠的作用。在正常情况下，人体的钠含量约是140个单位，如果是低钠情况的话，则可能只有120个单位。低钠状态可能引起神经细胞脱髓改变，低钠时间过长，可能导致身体不能动弹，严重的话，还可能出现神志不清等症状。 电解质紊乱的治疗电解质紊乱常常是某一原发病的伴发现象或结果，应及时采取措施以预防这类失调的发生。 一般可每日静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液约1500ml，5%葡萄粮盐水约500ml，10%KC130～40ml，补充每日需要的水和葡萄糖，以节约蛋白质分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒。对发热的病人，一般可按体温每升高1C0，从皮肤丧失低渗体液约3～5mlkg 的标准增加补给量。中度出汗的病人，丧失体液约500～1000ml(含NaC 11.25～2.50g);大量出汗时，丧失体液约1000～1500ml。气管切开的病人，每日自呼吸蒸发的水分比正常的多2～3倍，计1000ml左右。均需在补液时增加补给。体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量，以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是，以往的丧失量不宜在1日内补足，而应于2～3日，甚至更长时间内分次补给，以免过多的液体进入体内，造成不良后果。 必须强调指出，各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式，只是作为决定补液的量和质的一种参考，而不应视为一种绝对的法则。只要原发疾病能够解除，体液的继续丧失得到控制或补偿，又能补充液体使血容量和体液的渗透压有所恢复，机体自身具有的调节能力，便能使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。因此，在治疗过程中，应该密切观察病情的变化，及时调节用药种类、输液速度和输液总量。电解质紊乱的症状1、高钾血症。 ①躯体症状，脉搏缓慢，早期血压轻度升高，后期血压降低，呼吸不规则，心律失常等。 ②神经肌肉症状，早期表现肌肉疼痛、无力，以四肢末端明显，四肢末端有异样麻感及湿冷感等自主神经症状。 ③精神症状，早期表现为表情淡漠、对外界反应迟钝、也可出现兴奋状态，情绪不稳、躁动不安等，严重时出现意识障碍，嗜睡、昏迷等。 2、水中毒(低渗综合征)。 轻者出现精神活动减退，软弱无力、疲倦等抑制状态，情感淡漠，寡言少动，动作迟缓，木僵状态，;重者出现意识障碍，嗜睡、昏睡、意识混浊、谵妄直至昏迷。 3、低钾血症。 ①躯体症状食欲缺乏、腹胀、口渴、恶心、呕吐、胸闷、心慌、心肌受累严重时可导致心力衰竭。 ②神经肌肉症状为低血钾最突出症状，重要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现弛缓性瘫痪及周期性瘫痪。 ③精神症状早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，也可出现木僵。严重时出现意识障碍，嗜睡、谵妄直至昏迷。 4、脱水症(高渗综合征)。 临床表现为兴奋状态、幻觉等，严重时可出现意识障碍。引起高渗综合征的还有非酮症性高渗性糖尿病和高甘露醇血症。其临床表现主要为兴奋状态、幻觉或意识障碍，甚则昏迷，躯体症状有口渴、口干、尿少，但在老年人或意识障碍时，以上症状的主动陈述少，应特别注意。电解质紊乱的饮食1、饮食要以清淡为 每餐食物都应该是富含水分和营养的，做到食物多样，合理膳食，少吃多餐。做到有主食，有副食，保证蛋白质、脂肪、碳水化合物的足量摄入。 2、细嚼慢咽利于消化 吃饭时务必要细嚼慢咽，最忌暴饮暴食。同时，饮食不可过量，因为过量饮食会给我们的肠胃功能造成负担，容易出现消化不良，也容易使肠胃功能发生疾病。 3、务必注意饮食卫生 很多腹泻病人都是吃了不洁食物引起，特别是抵抗力较弱的人群，往往吃了变质食物造成食物中毒，因此在日常饮食上首先要注意卫生。 4、及时补充身体水份 要注意及时补充身体水份，忌饮浓茶，以饮温开水或温的淡茶水为宜，最好不喝碳酸饮料和含糖饮料。喜欢运动出汗多人群，则要注意补充含电解质的水，以补充从汗液丢失的电解质。 5、喝养生粥滋阴润肺 除了瓜果蔬菜外，大家应适当喝点粥，这样不但可以补充水分，还可以起到一定防病养生保健的效果。 6、多吃豆类注意补钾 要知道，我们的身体一旦缺钾”，将会影响全身各系统的正常运转。故而，一定要注意钾”的补充，豆类或豆制品、香菇、水果、蔬菜等都是补充钾”的很好来源。 7、冷饮水果不宜贪多 各类冷饮对消化道黏膜都会产生不良刺激，要少喝冷饮，少吃冷食。有消化道疾病的人群尤应注意。电解质紊乱的检查如果发现身体出现电解质紊乱的情况，进行检查可到正规医院抽血化验电解质，这种检查是随时都可以做的。可以根据检查结果的情况调节补液中的电解质浓度，轻症的仅用一点儿口服补液盐冲水频服就可以解决了。检查的各项电解质及其正常指标如下： 1、钠离子：136-145mmolL。 钠离子降低表现为胃肠道失钠，尿中钠排出增多，皮肤失钠，钠的摄入量不足，酸中毒等。 钠离子增高表现为肾上腺皮质功能亢进症，高渗性脱水症，钠进量过多，潴钠性水肿等。 2、氯离子：96-108mmolL 氯离子降低表现为体内氯化物丢失过多，摄人氯化物过少。 升高表现为体内氯化物排出减少，摄人氯化物过多，以换气过度所致的呼吸性碱中毒，高钠血症脱水。 3、钾离子：3.5-5.5mmolL 降低表现为钾的摄入不足，钾的过度丢失，钾的细胞内转移，肾上腺皮质功能亢进，肾脏疾病，碱中毒。 升高表现为肾脏功能障碍，细胞内钾的移出，肾上腺皮质功能减退，组织缺氧，酸中毒等。 4、钙离子：2.1-2.75mmolL 增高表现为甲状旁腺机能亢进症、维生素 D 过多症、多发性骨髓瘤、结节病等。 降低表现为甲状旁腺机能减退症、佝偻病、软骨病、吸收不良性低血钙、慢性肾炎、尿毒症等。 5、铁离子：9-30μmolL 6、镁离子：0.6-1.07mmolL 7、锌离子：7.65-22.95μmolL 8、铜离子：11.0-24.0μmolL 9、铅离子：<1.2μmolL 另外，部分电解质紊乱的患者可有心电图的改变，所以检查心电图也是检查电解质紊乱的项目之一。电解质紊乱的预防电解质紊乱和酸碱平衡可以被看成一种比较普通的疾病，但是一旦严重起来，不仅会对人体造成很大的损害，还会危及患者的生命安全，我们需要找出预防此现象发生的措施，并积极施行。 药物、终末期肾病、代谢性酸中毒、溶血、肿瘤溶解综合征、饮食、醛固酮减少症;电解质摄入减少，胃肠道丢失，肾脏丢失(高醛固酮血症、排钾利尿药、羧苄青霉素、青霉素钠、两性霉素B)，细胞内转移(碱中毒或pH值升高)以及营养不良都是水电解质紊乱和酸碱平衡出现的原因，因此要预防此现象的发生，就需要做到以下的要求： 如果患有以上的某种疾病，就需要积极治疗这原疾病，同时还要积极预防水电解质紊乱和酸碱平衡的出现。疾病治疗中，能不吃药物的话就尽量少吃。 在平时的饮食上应以清淡为主，多吃蔬菜和新鲜水果，不拣饮择食，还要忌烟酒、辛辣刺激以及油腻生冷等。饮食还要注意有规律，少食多餐，合理均衡营养。 平时还应多运动多锻炼，如每天坚持晨跑晨练等，提高机体免疫力和抵抗力。 爱美的女性不要为了减肥而乱吃减肥药或喝减肥茶，因为这些药物中含有泻药成分。 以上就是预防电解质紊乱的措施，希望大家都能自觉充分实行，共同努力把此现象的出现的机率尽量降低，提高人们的生活质量。

第一节 水、钠代谢紊乱 一、正常水、钠平衡   1. 体液容量与分布：       a. 健康成年男性体液总量约占体重的60%（女性约50%），其中细胞内液约占体重的40%，细胞外液约占体重的20%，细胞外液中的血浆约占体重的5%，其余15%为组织间液。   2. 体液的渗透压：       a. 血浆和组织液的渗透压90%～95%来源于Na⁺、Cl⁻和HCO₃⁻，通常血浆渗透压在290～310mmolL之间       b. 维持细胞内液渗透压的离子主要是K⁺和HPO₄²⁻   3. 血清Na⁺浓度正常范围135～150mmolL   4. 体液容量及渗透压调节：       a. 当体内水分过多或摄盐不足而使细胞外渗透压降低时，一方面通过抑制ADH的分泌，减弱肾远曲小管和集合管对水的重吸收，使水分排出增多；另一方面促进醛固酮分泌，加强肾小管对Na⁺的重吸收，减少Na⁺的排出从而使细胞外液中Na⁺浓度增高，结果已降低的细胞外液渗透压增至正常       b. 许多伴有血容量减少的疾病，其促使ADH分泌的作用远超过血浆晶体渗透压降低对ADH分泌的抑制作用，说明机体优先维持正常的血容量。       c. ANP主要从四个方面影响水钠代谢：           i. 减少肾素的分泌           ii. 抑制醛固酮的分泌           iii. 对抗血管紧张素的缩血管效应           iv. 拮抗醛固酮的滞Na⁺作用           v. 显著减轻失水或失血时血浆中ADH水平增高的程度 二、水钠代谢紊乱的分类   1. 脱水       a. 低渗性脱水       b. 高渗性脱水       c. 等渗性脱水   2. 水中毒   3. 水肿 三、脱水 一 低渗性脱水（低容量性低钠血症） 低渗性脱水的特点：失Na⁺多于失水，血清Na⁺浓度＜135mmolL，血浆渗透压＜290mmolL，伴有细胞外液量减少。 ⒈原因和机制：常见原因是肾内或肾外丢失大量的液体或液体积聚在“第三间隙” ⑴ 经肾丢失： 1）长期连续使用利尿药：如呋塞米、依他尼酸、噻嗪类等，这些利尿剂能抑制髓袢升支对Na⁺的重吸收。 2）肾上腺皮质功能不全：由于醛固酮分泌不足，肾小管对钠重吸收减少。 3）肾实质性疾病：如慢性间质性肾疾患可使髓质正常间质结构被破坏，使髓质不能维持正常的浓度梯度和髓袢升支功能受损等均可使Na⁺随尿液排出增加。 4）肾小管酸中毒：肾小管排酸障碍，主要发病环节是集合管分泌H⁺功能降低，H⁺-Na交换减少，导致Na⁺随尿排出增加，或由于醛固酮分泌不足，也可导致Na⁺排出增多。 ⑵ 肾外丢失 1）经消化道失液 2）液体在第三间隙积聚 3）经皮肤丢失 2.对机体影响：低容量性低钠血症的主要脱水部位是ECF，对病人的主要威胁是循环衰竭 ⑴ 细胞外液减少易发生休克：低渗性脱水的主要特点就是细胞外液量减少。由于丢失的主要是细胞外液，严重者细胞外液量将显著下降，同时由于低渗状态，水分可以从细胞外液向渗透压相对较高的细胞内转移，进一步减少细胞外液的量，致使血容量进一步减少，故容易发生低血容量性休克。外周循环衰竭症状出现较早，患者有直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等症状。 ⑵ 血浆渗透压降低：无口渴感，故机体虽缺水，但不思饮。同时，由于血浆渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，远曲小管和集合管对水重吸收也相应减少，导致低比重尿和尿量无明显减少。但在晚期血容量显著降低时，ADH释放增多，肾小管对水重吸收增加，可出现少尿。 ⑶ 有明显失水体征：由于血容量减少，组织间液向血管内转移，使组织间液减少更为明显，因而患者皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷 ⑷ 经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多，如果是肾外因素所致者，则因低血容量所致的肾血容量减少而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾小管对钠的重吸收增加，结果导致尿钠含量减少。 3.防治的病理生理基础： ⑴ 防治原发病，去除病因 ⑵ 适当补液 ⑶ 原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量，如出现休克，要按照休克的处理方式积极抢救 二 高渗性脱水 高渗性脱水特点：失水多于失钠，血清Na⁺浓度＞150mmolL，血浆渗透压＞310mmolL。细胞外液量和细胞内液量均减少。 1.原因和机制： ⑴ 水摄入减少 ⑵ 水丢失过多 1）经呼吸道失水：由于其损失的都是不含任何电解质的水分，故可以引起低容量性高钠血症 2）经皮肤失水：高热、大量出汗和甲状腺功能亢进 3）经肾失水：中枢性尿崩症时因ADH产生和释放不足等原因 4）经胃肠道丢失：呕吐、腹泻及消化道引流等引起丢失 2.对机体影响：主要发病环节是ECF高渗，主要脱水部位ICF减少 ⑴ 口渴 ⑵ 细胞外液含量减少：细胞外液容量减少且失水大于失钠，细胞外液渗透压升高，可通过刺激渗透压感受器引起ADH分泌增加，加强了肾小管对水的重吸收，因而尿量减少尿比重增高。 ⑶ 细胞内液向细胞外液转移：有助于循环血量的恢复，但同时也引起细胞脱水致使细胞皱缩。 ⑷ 血液浓缩：由于血容量下降可以反射性引起醛固酮分泌增加，增强肾小管对Na⁺的重吸收，它与ADH一起有助于维持细胞外液容量和循环血量 ⑸ 中枢神经系统功能障碍 3.防治病理生理基础： ⑴ 防治原发病，去除病因。 ⑵ 补给体内缺少的水分。 ⑶ 补给适当的Na⁺ ⑷ 补给适当的K⁺ 四、水中毒 水中毒的特点：患者水潴留使体液量明显增多，血钠下降，血清Na⁺浓度＜135mmolL，血浆渗透压＜290mmolL，但体钠总量正常或增多，故又称为高容量性低钠血症。 1.原因和机制： ⑴ 水的摄入过多 ⑵ 水的排出减少：多见于急性肾衰竭，ADH分泌过多，如恐惧、疼痛、失血、休克、外伤等，由于交感神经兴奋解除了副交感神经对ADH分泌的抑制。 水中毒最常发生于急性肾功能不全的患者而又输液不恰当时。 2.对机体的影响： ⑴ 细胞外液量增加，血液稀释。 ⑵ 细胞内水肿 ⑶ 中枢神经系统症状：脑细胞肿胀和脑组织水肿使颅内压增高，脑脊液压力也增加，引起头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、淡漠、神志混乱&失语、嗜睡等，严重可引起枕骨大孔疝。 3.防治的病理生理基础： ⑴ 防治原发病 ⑵ 轻症患者只要停止或限制水分摄入 ⑶ 重症或急症患者，除严格进水外，还应给予高渗盐水以迅速纠正脑细胞水肿，或使用利尿剂，促进体内水排出。 五、水肿 过多液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿(edema)。 一 水肿的发病机制 1.血管内外液体交换不平衡：这种平衡主要受制于有效流体静压、有效胶体渗透压和淋巴回流等因素 ① 驱使血管内液体向外滤出的力量是平均有效流体静压：毛细血管的平均血压为20mmHg，组织间隙的流体静压为-10mmHg，两者之差约为30mmHg，即有效流体静压。 ② 促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压：正常人血浆胶体渗透压为25mmHg，组织间液的胶体渗透压为15mmHg，两者之差为有效胶体渗透压，约为10mmHg。有效流体静压减去有效有效胶体渗透压之差是平均有效滤过压 ③ 淋巴回流：淋巴回流可以把略多生成的组织液送回体循环，还可以把毛细血管漏出的蛋白质、细胞代谢产生的大分子回吸收入体循环。 ⑴ 毛细血管流体静压增高：常见原因是静脉压增高。充血性心力衰竭时静脉压增高可成为全身水肿的重要原因；肿瘤压迫静脉或静脉的血栓形成可使毛细血管的流体静压增高引起局部水肿。动脉充血也可引起毛细血管流体静压增高，成为炎性水肿发生的重要原因之一。 ⑵ 血浆胶体渗透压降低：引起血浆蛋白含量下降的原因主要有： ①蛋白质合成障碍，见于肝硬化和严重的营养不良 ②蛋白质丧失过多，见于肾病综合征时大量蛋白质从尿中丧失 ③蛋白质分解代谢增强，见于慢性消耗性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤。 ⑶ 微血管壁通透性增加：当微血管壁通透性增加时，血浆蛋白从毛细血管和微静脉壁滤出。于是，毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，组织间液的胶体渗透压上升，促使溶质及水分滤出。见于各种炎症，包括感染、烧伤、冻伤以及昆虫咬伤等。这类水肿液的特点是所含蛋白质含量较高，可达30～60gL。 ⑷ 淋巴回流受阻：正常情况下，淋巴回流不仅能把组织液及其所含蛋白质回收到血液循环，而且组织液生成多时还能代偿回流，具有重要的抗水肿作用。当淋巴回流受阻不能代偿性加强回流时，所含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚，形成淋巴性水肿。常见原因： ①恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管 ②乳腺癌根治术等摘除主干通过的淋巴结 ③丝虫病时，主要淋巴管道被成虫堵塞，可引起阴囊和下肢的慢性水肿。 这类水肿液的特点也是蛋白含量较高，可达40～50gL，其原因是水和晶体物质透过血管壁回收到血管内，导致蛋白浓缩。 2.体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留：某些因素所致的球-管平衡失调，是水肿发生的重要原因。 ⑴ 肾小球滤过率下降： ①广泛肾小球病变，如急性肾小球肾炎等 ②有效循环血量明显减少：如充血性心力衰竭、肾病综合征等使有效循环血量减少、肾血流量下降。以及继发于此的交感-肾上腺髓质系统、肾素血管紧张素系统兴奋，使入球小动脉收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率下降，导致钠、水潴留。 ⑵ 近曲小管重吸收钠水增多：当有效循环血量减少时，近曲小管对钠水的重吸收增加使肾排水减少，成为某些全身性水肿发病的重要原因。 ①心房钠尿肽分泌减少：当有效循环血量明显减少时，心房的牵张感受器兴奋性降低，致使ANP分泌减少，近曲小管对钠水重吸收增加，从而导致或促进水肿发生。 ②肾小球滤过分数增加：肾小球滤过分数=肾小球滤过率肾血浆流量。当充血性心力衰竭或肾病综合征时，肾血流量随有效循环血量的减少而下降，由于出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显，肾小球滤过率相对增高随而肾小球滤过分数增加 ⑶ 远曲小管和集合管重吸收钠水增加：远曲小管和集合管重吸收钠水受激素调节。 1）醛固酮含量增高：醛固酮的分泌作用是促进远曲小管重吸收钠、进而引起钠水潴留。醛固酮增加常见原因：一是分泌增加，二是灭活减少。 2）抗利尿激素分泌增加：引起ADH分泌增加的原因：一是充血性心力衰竭发生，有效循环血量减少，反射性引起ADH分泌增加，二是肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管紧张素Ⅱ生成增多，进而导致醛固酮分泌增加，并促使肾小管对钠的重吸收增多，血浆渗透压增高，刺激下丘脑感受器，使ADH分泌增加。

人体血浆中主要的阳离子是Na、K、Ca、Mg，对维持细胞外液的渗透压、体液的分布和转移起着决定性的作用;细胞外液中主要阴离子以Cl和HCO3为主，二者除保持体液的张力外，对维持酸碱平衡有重要作用。通常，体液中阴离子总数与阳离子总数相等，并保持电中性。当出现任何一个电解质数量改变时，将导致不同的机体损害，即出现电解质紊乱。水和电解质广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用。体内水和电解质的动态平衡是通过神经、体液的调节实现的。人体内包含氯化钠，钾和钙等矿物质，人们通过消费食物和饮料获得这些它们。血液和尿液等体液中都含有这些矿物质。身体需要一定数量的矿物质和盐（也称为电解质）。然而，有时会因为某些特殊原因导致电解质增加或减少，这种情况就被称为电解质紊乱。临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。另一方面，饮食失调，酗酒，神经性厌食症，吸收不良，荷尔蒙失调等问题也会导致电解质紊乱症状。此外，大运动量锻炼也是其中一个主要原因。2012年9月10日，有报道称上海某学院一男生在打篮球后猛灌1.25升可乐，躺下休息一小时后，全身不能动弹。同学送他到大学城中医院治疗。结果医生说，这位同学身体电解质流失太多，主要是碳酸饮料结合体内钾元素排出体外导致。有专家表示，运动后人体大量出汗，本来就容易虚脱，如果再猛喝碳酸饮料，可能造成电解质紊乱。 一般来说，运动过后出汗较多，人体具有排钠的作用。在正常情况下，人体的钠含量约是140个单位，如果是低钠情况的话，则可能只有120个单位。低钠状态可能引起神经细胞脱髓改变，低钠时间过长，可能导致身体不能动弹，严重的话，还可能出现神志不清等症状。日常应该多喝水，以避免脱水。此外，保持均衡饮食对预防电解质失衡也非常有帮助。采取的治疗措施通常基于原因和严重程度来决定。吃含钾和钙的食物可以帮助治疗这种不平衡。严重情况下，还需要静脉注射液体使电解质恢复正常水平 。