山东省口腔执业医师考点

第一节 唇炎　　一、慢性唇炎(chronic cheilitis)：有干燥脱屑、唇红干痒、灼痛，皲裂渗出、薄痂鳞屑。周围充血、肿胀。治疗上应避免刺激因素，局部湿敷、涂软膏、口服维生素等。 　　二、腺性唇炎(cheilitis glandularis)：唇腺增生肥大，唇部肿胀，挤压唇部可见分泌物自导管口溢出，呈筛孔样分布，扪诊局部有多个小结节。晨起时，唇部粘在一起，长期不愈可形成巨唇。 　　三、良性淋巴增生性唇炎(of Benign 1ymphadenosis)：临床表现颇似慢性唇炎或盘状红斑狼疮或扁平苔藓，多数病例为女性，好发在下唇的病变。表现为唇肿胀、干裂、稍发红。亦发生糜烂、脱皮。特点是有时可能触到颗粒样小结节，上有薄痂皮，可有剧烈瘙痒。 　　有时在颊、舌、口底等部位亦可发生病变，表现为糜烂、浅溃疡或四周有白条纹或白斑点，但特征亦是可触及结节性病变，本病病程长，病期可数月至数年或十多年以上。 　　四、肉芽肿性唇炎(granulomatosa cheilitis)：多见于20-40岁女性，上唇多见。肿胀常从一侧开始，最终全唇肿胀。质地较软，轻度痒痛，无溃疡糜烂，反复发作可呈瓦楞状，上有薄痂，最终形成巨唇。若同时伴有面瘫、沟纹舌三种病损或先后出现，称为梅-罗综合征，其不全型包括其中两种表现。除三联征外，可出现偏头疼、听觉过敏、 口腔粘膜肿胀、感觉异常等。 　　五、光化性唇炎(actinic cheilitis)：过度日照引起，好发于夏季。急性以水肿水疱、糜烂结痂、瘙痒为主，又称湿疹糜烂性唇炎。慢性以粘膜增厚、干燥脱屑为主，又称脱屑性唇炎。口服氯喹有效。预防应避免日光照射，涂防晒霜 等。 　　六、变态反应性唇炎(allergic cheilitis)： 　　1.血管神经性水肿：上唇多见，肿胀突然发生，呈弥漫性，翘起光亮，扪之柔软，无指凹性水肿，轻度痒热，数小时后逐渐消退。 　　2.接触性唇炎：为迟发型变态反应，在接触唇膏等变应源后出现唇肿等症状。治疗用激素、抗组胺药、肾上腺素及中药等。　　第二节 口角炎　　一、营养不良性口角炎：口角皲裂，渗出结痂，可伴糜烂。核黄素缺乏者还伴有眼及生殖器的病变，全身因素引起的有相应的全身症状。 　　二、感染性口角炎：急性期口角区充血、红肿、疼痛、渗出结痂，慢性期粘膜增厚、皲裂，疼痛不明显，口角湿白，放射状裂纹。 　　三、接触性口角炎：发病迅速，口角区有充血、水肿、渗出，患者常有过敏史，有化妆品接触史或食物药物内服史。 　　四、创伤性口角炎：有创伤史，常为单侧，口角区有裂口，渗血，水肿。　　第三节 舌疾病　　一、地图舌：损害区中央丝状乳头萎缩，粘膜充血，微凹，周围有弧线，与周围界限清楚。为游走性特点，故又称为游走性舌炎。一般无疼痛等不良感觉，有自限性。 　　二、沟纹舌：舌背沟裂样损害，沟底丝状乳头缺如。根据形态分为脑回型、叶脉型、树枝型等，根据深浅可分为轻、中、重三型。可无症状或舌干苦，食物刺激痛。 　　三、萎缩性舌炎：可由贫血、烟酸缺乏、干燥综合征、白念感染引起。其中缺铁性吞咽困难亦称柏-文综合征。 为一种血色素过少性贫血，有3个基本特点， 　　1、舌炎，舌乳头炎。 　　2、吞咽困难。 　　3、指甲营养不良，呈匙状凹陷。此型贫血可伴有上消化道的.上皮萎缩，因此易受致瘤因素的损伤，应查清缺铁原因，分别用不同方法补充铁。 　　如缺乏维生素B12、B6或叶酸 造成恶性贫血时的舌炎称为亨氏或莫氏舌炎。 　　干燥综合症(Sjogren’s syndrome)主要是眼干及口干两大症状，继发性SS合并结缔组织病。唾液呈泡沫或粘性分泌物，口腔粘膜干燥进一步发展舌乳头萎缩，干涩，舌红光滑，伴多发性龋齿及涎腺病变。 　　四、舌乳头炎： 　　舌乳头炎包括丝状乳头炎、菌状乳头炎、轮廓乳头炎、叶状乳头炎 　　丝状乳头炎以萎缩性损害为主，其余均以充血疼痛为主。 　　五、毛舌： 　　舌背丝状乳头过度伸长和延缓脱落形成的毛发状损害。根据颜色分为白毛舌、黑毛舌、黄毛舌、绿等。 　　六、正中菱形舌炎： 　　发生在舌背人字沟前方呈菱形的炎性病损。有光滑型和结节型，患者常无自觉症状，无功能障碍。　　第四节 灼口综合征　　病因 局部因素、系统因素、精神因素。 　　临床表现 舌烧灼样疼痛为主。舌痛呈晨轻晚重，食干食及说话多、闲时加重，伴口干、舌乳头萎缩、充血等，舌运动自如，临床症状和体征明显不协调。 　　治疗 对因治疗、对症处理、心理治疗。 　　艾滋病为HIV感染。 　　传播途径：性接触或血液,母婴传染。引起细胞免疫功能缺陷，导致顽固性条件感染和少见恶性肿瘤。　　临床表现：　　条件性感染肺部综合症(80%是卡氏肺囊虫肺炎) 　　胃肠综合症(常为隐孢子虫引起肠炎) 　　中枢神经系统综合征 　　肿瘤卡波西肉瘤(KS) 　　皮肤损害单纯疱疹、带状疱疹、泛发性毛囊炎 　　口腔病损真菌感染如口腔念珠菌病、组织胞浆菌病，毛状白斑、Kaposi肉瘤、口腔疱疹、相关的龈炎牙周炎、坏死性口炎、RAU、非霍奇金淋巴瘤、涎腺疾病等，还可能发生颏麻木综合征。 　　口腔念珠菌病为早期表现：上腭、颊、舌背出现红斑型、假膜型、增生型白色念珠菌病及口角炎。 　　口腔毛状白斑：好发于舌部，呈白色毛绒状病变。

第四章 反映全身疾病的牙周炎　　症状体征　　1.早期自觉症状不明显：患者常只有激发生性牙龈出血或口臭的表现，与龈炎症状相似。检查时可见龈缘、龈乳头和附着龈的肿胀、质松软，呈深红色或暗红色，探诊易出血。 　　2.随着炎症的进一步扩散，出现下列症状： 　　(1)牙周袋形成：由于炎症的扩展，牙周膜被破坏，牙槽骨逐渐吸收，牙龈与牙根分离，使龈沟加深而形成牙周袋。可用探针测牙周袋深度。X线检查时可发现牙槽骨有不同程度的吸收。 　　(2)牙周溢脓：牙周袋壁有溃疡及炎症性肉芽组织形成，袋内有脓性分泌物存留，故轻按牙龈，可见溢脓。并常有口臭。 　　(3)牙齿松动：由于牙周组织被破坏，特别是牙槽骨吸收加重时，支持牙齿力量不足，出现牙齿松动、移位等现象。 　　此时患者常感咬合无力、钝痛，牙龈出血和口臭加重。当机体抵抗力降低、牙周袋渗液引流不畅时，可形成牙周胀肿。此时牙龈呈卵圆形突起，发红肿胀，牙齿松动度增加，有叩痛。患者感局部剧烈跳痛，有时同时出现多个部位的脓肿，称多发性牙周脓肿。此时患者可有体温升高、全身不适，颌下淋巴结肿大、压痛等症状。　　用药治疗 　　治疗目标　　牙周病治疗的目标是：(1)去除病因，消除炎症;(2)恢复软组织及骨的生理外形;(3)恢复功能，保持长久疗效;(4)促进牙周组织的再生;(5)满足美学需要。　　治疗方式　　牙周炎的治疗应分一定阶段进行。 　　1. 第一阶段应进行牙周基础治疗。这适用于患牙周病的每位患者。对于出现急性龈脓肿、急性牙周脓肿、急性坏死性龈炎等急症的患者，应根据情况加以处理。拔除无望保留的牙齿，以保持较长时期的牙周健康。进行洁治、刮治、根面平整等以清除龈上、龈下的菌斑，牙石及坏死牙骨质。必要时进行松动牙暂时性固定、调合、药物辅助治疗。这一阶段的任务是消除局部致病因素，加强患者意识。因此对患者进行口腔卫生指导，纠正患者不良生活习惯等十分重要。应使患者了解牙周炎病因及建立良好的口腔卫生习惯的重要性，教会患者清除菌斑的方法，如正确刷牙方法及正确使用牙线、牙签、间隙刷等菌斑清除工具。基础治疗后要对疗效进行再评估。 　　2.手术治疗 　　基础治疗后2-3个月对牙周状况再评估，若某些牙位的探诊深度仍在5mm以上且探诊出血，或根分叉病变I-II度，或牙龈及牙槽骨形态不良，则需要进行手术治疗。牙周手术不但可在直视下进行彻底的根面平整，清除感染组织，还可以纠正不良的牙龈外形、不良牙槽骨形态、根分叉病变，并可进行牙周组织的再生性治疗。 　　牙周炎的修复和正畸治疗是在牙周基础治疗的基础上，改善患牙的松动、移位及咀嚼无力等症状。此阶段的治疗必须在牙周炎症得到控制的条件下进行，一般在治疗后(手术后)3个月进行。其根本目的是分散合力、消除创伤，建立协调的合关系，建立稳定的平衡合;固定松动牙，修复缺失牙，控制病理性的松动移位，促进牙周病变组织的愈合，恢复咀嚼功能。 　　3.维护期治疗 　　牙周炎患者经过治疗后，仍应终生自我维护牙周健康，养成良好的口腔卫生习惯;定期进行专业维护，以防止牙周炎的复发。此为牙周治疗的维护期。 　　4.反映全身疾病的牙周炎的治疗 　　反映全身疾病的牙周炎发病机制比较复杂，病情通常凶猛而且严重，需要仔细的检查，认真的诊断，及时的治疗，一般都需要多学科联合治疗。我们对这些疾病的认识还远远不够，治疗也还不尽完善，需要我们更多的努力，进行更深入的研究。　　饮食保健　　宜多食新鲜蔬菜和瓜果，保持大便通畅。忌食油炸滋腻、烟酒、海腥等刺激性食品。 　　1 、自己保健：应十分注意口腔卫生，应用有效正确的刷牙方法，坚持早晚刷牙，餐后漱口的良好习惯;学会用牙线、牙签剔除嵌塞食物。 　　2 、医生保健：找医生作检查、清除牙石。正常情况下应该不少于 2 次年，如果有牙周病者则检查次数更多一些。　　预防护理　　一.保持口腔清洁：口腔内有20多种细菌。在清洁牙面后1～6小时就会形成新的菌斑，导致牙病发生。应从3岁时就学会刷牙。要做到进食完毕3分钟内刷牙，每次刷3分钟，每天刷3次。如有困难，应做到饭后漱口，早晚刷牙。尤其睡前刷牙比早晨刷牙更重要。牙刷应选用软细有弹性的保健牙刷，用后洗干净，将牙刷头向上放置晾干。要养成依次刷牙的习惯，刷上牙时，刷毛顺着齿缝向下刷，刷下牙时应从下往上刷，不可猛力地来回横刷，否则会造成牙龈退缩和牙组织成楔形缺损。 　　二.注意口腔锻炼：要经常食用粗纤维食物，充分咀嚼，能刺激唾液分泌，冲刷污物，有利于牙齿自洁，并能强健牙周组织。要养成双侧咀嚼的习惯，否则会引起废用性牙龈萎缩，面部畸形。提倡用洗干净的右手食指，按放在上下牙龈上作横向来回按摩，每次2～3分钟。可使牙龈及周围组织的血循环增强，有利于牙周组织的代谢功能。每天早晨作叩齿锻炼，空口咬合(上下牙轻轻叩击)数十次至数百次，约2～3分钟，可先叩磨牙，下颌前伸叩门牙，两侧向叩尖牙。 　　三.合理饮食起居：宜多食新鲜蔬菜和瓜果，保持大便通畅。忌食油炸滋腻、烟酒、海腥等刺激性食品。生活要有规律，早睡早起，每天保证睡眠8～9小时。应避免过度劳累。 　　在日常生活中我们经常会看到人群中牙周病的患病人数较多，许多患者常因牙周病导致牙龈出血、龈沟溢脓、牙齿松动等最后不得不将患牙拔除，因此必须预防牙周病的发生。　　病理病因 　　牙周炎病因　　不良习惯虽然不是引发牙周病的主要因素，但它会影响牙周病的治疗效果，甚至可以加速牙周病的发展，这些不良习惯大体可包括以下几种： 　　(1)偏嚼习惯。它可以使废用侧牙齿表向堆积大量牙菌斑、牙结石，从而引发牙周病。同时惯用侧牙齿可出现严重磨耗，造成塞牙，引发或加重牙周病。 　　(2)偏食习惯。它可造成蛋白质和维生素A、C、D的缺乏，从而引发或加重牙周病。 　　(3)夜磨牙、紧咬牙。它可造成牙齿的严重磨耗，加重牙周组织负担，可造成食物嵌塞，或使原有的牙周病变加重。 　　(4)咬嘴唇、咬笔、咬指甲、张口呼吸等。这些都可加重牙周组织的负荷，还可使前牙移位，出现塞牙等症状，或使牙周组织原有病变加重。 　　(5)吸烟习惯。吸烟对全身骨胳都有影响，可加重骨骼的吸收，牙槽骨的吸收是牙周病的一个病变过程。 　　(6)职业习惯。如补鞋匠、木工等在工作时，习惯用牙咬铁钉、鞋针或线等，对牙体及牙周均有损害，如牙冠出现缺口或前牙出现松动、移位等。 　　因此，患有牙周病的患者尤其应当注意纠正已养成的不良习惯，只有这样，才能巩固牙周病的治疗效果。无牙周病的人，也应当戒除以上习惯，以免牙周组织受损。 　　牙周炎牙周病的病因比较复杂，总的分为局部和全身两方面的因素。局部因素具有相当重要的作用，全身因素可影响牙周组织对局部刺激的反应，两者之间有密切关系。　　局部因素：　　1.菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。 　　2.牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多，特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上，肉眼不能直视，必须用探针探查，方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成，但以邻面和舌面较多。 　　龈上牙石中无机盐的主要来源是唾液中的.钙、磷等矿物盐。龈下牙石主要是龈沟液和渗出物提供矿物盐。 　　牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护，从而更加速了菌斑的形成，对牙龈组织形成刺激。 　　3.创伤性咬合在咬合时，若咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的合力，致使牙周组织发生损伤的咬合，称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。 　　4.其他包括食物嵌塞、不良修复物、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。　　全身因素：　　牙周病的发生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的发展中属于促进因子，全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促进龈炎和牙周炎的发展。 　　全身因素包括有：内分泌失调、如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。血液病与牙周组织的关系极为密切，白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。血友病可发生牙龈自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生;某些类型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考虑有遗传因素。总之，牙周病的病因比较复杂，在治疗时不仅要注意局部因素的消除，也要考虑到全身的状态，以便获得较好的治疗效果。 　　牙龈萎缩和牙周炎就好像一对连体婴儿一样，伴随出现。牙龈萎缩带来的直接影响，就是作为保护牙齿及龈下牙周组织的天然屏障被打开，导致口腔内各种食物残留及污垢，得以越过健康牙龈的保护而侵入龈下，在这种常规刷牙无法清洁到的口腔卫生“死角”，长时间地累积形成牙石。牙石是龈下各种牙周有害病菌滋生必不可少的“载体”，由于牙龈萎缩令厌氧菌在龈下得以滋生、扩散，长期侵袭着牙龈和牙周组织的健康，而且牙龈的营养不良，导致成年人口腔抵抗疾病侵害的能力，随着年龄增长而大幅衰退的结果，从而引发各种牙龈炎、牙周炎、牙髓炎症状，这些炎症当中，尤其是牙周疾病，由于牙周疾病可以不断复发的特征，又进一步危害牙龈健康，回过头更加剧了牙龈萎缩的退化，从而造成牙齿松动，进而提前脱落、缺失，也使牙周炎成为了导致牙齿“非健康”疾病的主要根源。　　疾病诊断 　　鉴别诊断　　1、单纯性牙周炎早期应注意与边缘性龈炎鉴别。 　　2、当出现牙周脓肿时应与牙槽脓肿作鉴别。　　检查方法 　　牙周炎的自我检查　　1.刷牙时刷毛上有血迹，咬食物时食物上有血迹，说明有牙龈炎; 　　2.照镜子看看，如果有牙龈红肿，一碰就出血，说明有牙龈炎; 　　3.牙齿有不同程度的松动，牙根暴露或牙龈红肿、有脓，说明已发展到牙周炎; 　　4.有口臭说明可能有牙周炎。 　　轻微的牙龈出血是早期牙龈炎的指征，此时不应停止刷牙而应用软毛保健牙刷认真刷牙，一般都可以使牙龈出血得到控制。如果一周后还有牙龈出血现象，就应及时找口腔医生检查和治疗。 　　定期检查：定期进行口腔检查，最好每6个月1次;定期进行洁治，即洗牙，医生用特殊器械清除牙石，每年一次;早期诊断，早期治疗。 　　除了以上检查法外，还可以采用： 　　1.血液常规检查; 　　2.X光摄片检查; 　　3.分泌物及组织培养+药敏等检查法。　　并发症　　主要并发以下疾病： 　　1、可能发生牙周肿胀或多发性牙周脓肿。 　　2、咬合无力、钝痛、牙龈出血和口臭加重。 　　3、当机体抵抗力降低，牙周袋渗液引流不畅时，可引起牙周胀肿，此时牙龈呈卵圆形突起、发红肿胀、牙齿松动度增加、有叩痛，患者感局部剧烈疼痛，有时同时出现多个部位的脓肿，称多发性牙周脓肿。此时患者可有体温升高、全身不适、颌下淋巴结肿大、压痛等症状。　　例题：　　1、 Down综合征的特点不包括 　　A、发育迟缓，智力低下 　　B、常有上颌发育不足 　　C、家族性 　　D、菌斑、牙石等局部刺激的量与牙周破坏成正比 　　E、严重的牙周炎 　　正确答案：D 　　答案解析：几乎100%Down综合征患者均有严重的牙周炎，且其牙周破坏的程度远超过菌斑、牙石等局部刺激的量。 　　2、 ①成人牙周炎;②慢性牙周炎;③青少年牙周炎;④侵袭性牙周炎;⑤快速进展性牙周炎;⑥反映全身疾病的牙周炎;⑦坏死性溃疡性牙周炎。1999年牙周病新分类法中包括以下哪些牙周病类型 　　A、①③⑥⑦ 　　B、②④⑥⑦ 　　C、①④⑥⑦ 　　D、①②③④ 　　E、②③⑥⑦ 　　正确答案：B 　　答案解析：1999年牙周病新分类法把牙周病分为八个大类：Ⅰ牙龈疾病、Ⅱ慢性牙周炎、Ⅲ侵袭性牙周炎、Ⅳ反映全身疾病的牙周炎、Ⅴ坏死性牙周病、Ⅵ牙周组织脓肿、Ⅶ伴牙髓病变的牙周炎、Ⅷ发育性或获得性异常。 　　3、 按照世界卫生组织规定的牙位记录方法，53代表的是 　　A、上颌左侧乳尖牙 　　B、下颌左侧乳尖牙 　　C、上颌左侧尖牙 　　D、下颌右侧尖牙 　　E、上颌右侧乳尖牙 　　正确答案：E 　　答案解析：前面的5代表上颌右侧乳牙，3代表尖牙。

导语：口腔颌面外科基本知识及基本技术的基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。 　　病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。　　一、门诊病案　　口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：　　(一)门诊病案项目要求　　姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。 　　1.门诊病案封面必须逐项填写。 　　2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。 　　3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。　　(二)撰写基本要求 　　1.初诊病史　　(1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。 　　(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。 　　(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。 　　(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。 　　(5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的不确定的或尚待证实的诊断。 　　(6)处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。 　　(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。　　2.复诊病史　　(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 　　(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。 　　(3)一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥医师签名。 　　(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断;②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果;③处方记录及医师签名。　　二、口腔颌面外科临床检查　　对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。　　(一)一般检查　　1.口腔检查 　　(1)口腔前庭检查　依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注患有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。 　　(2)牙齿及咬合检查　检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。 　　检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。 　　(3)固有口腔及口咽检查　依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义;必要时还应检查舌的'味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。 　　对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。 　　2.颌面部检查 　　(1)表情与意识神态检查 　　(2)外形与色泽检查　观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。 　　(3)面部器官检查　面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。 　　(4)病变部位和性质 　　(5)语音及听诊检查 　　3.颈部检查 　　(1)一般检查　观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。 　　(2)淋巴结检查　检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。 　　4.颞颌关节检查 　　(1)外形与关节动度检查 　　(2)咀嚼肌检查 　　(3)下颌运动检查 　　(4)关系检查：检查病员咬合关系是否正常、有无紊乱;覆盖程度及曲线是否正常;磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。 　　5.涎腺检查 　　(1)一般检查　涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况;必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。 　　(2)分泌功能检查 　　①定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。 　　②定量检查：正常人每日涎液总量为1000～1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%～5%，小涎腺则分泌更少.　　(二)辅助检查　　1.化验检查　化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。 　　2.穿刺检查　通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出;脓肿可以抽出 脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。 　　3.活体组织检查　取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。 　　4.涂片检查　取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。 　　5.超声波检查　B型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。 　　6.X线检查 　　7.放射性核素检查　放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131Ⅰ扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。 　　8. 电子计算机X线断层摄影(computerized　tomography，CT) 　　9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)检查MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRI检出，其软组缘的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。