执业医师考试一般病例书写

给你1份考官手册的病史采集原题吧，你就一切明白了男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物（是否用过退热及止惊药物）,疗效如何.二其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.

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急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄： 职业： 初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊 既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。姓名 李小 性别 男 年龄 30 就诊日期：2006年 5 月 31 日药物过敏史：无药物过敏史 主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。 现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史 检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。全身情况：：体温38.c 脉搏80次分 呼吸20次分 血压1511千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。诊断：近中低位阻生并冠周炎 治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间 考试级别 执业医师执业助理医师考生签名 年 月 日

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新入院患者需要先完成体格检查和专科检查，和病人家属谈话签字，问清楚发病症状，既往史，住院史等等和怀疑诊断相关的问题。新入院病人需要写首次病程记录，发病时间因为什么而住院，既往史，还要写清楚入院诊断，还有各种评估结果表格。基本上都有大致框架，你可以看一下上级医生建立的框架参照填写。