助理医师病史采集范文

主述是患者对最主要的症状和（或）体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适，体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此，主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。

不是这样的，这个是有具体的要求的，按照要求来写才可以得到满分：一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）病因、诱因 2）主要症状的特点 3）伴随症状4）全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分希望对楼主有参考价值，祝你顺利

你把病史采集和写病例的概念混淆了，根据评分标准，可能得分不会理想。　　我下面会把现病史和相关病史的评分标准附上，你自己看了。　　病史采集：即问诊，是通过医生与患者进行体温与回答了解疾病发生与发展的过程。通过病史采集及配合相应的体格检查，即可做出初步的诊断。　　问诊的内容包括：　　1、一般项目（包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。）　　2、主诉: 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。　　3、现病史：是病史的主体部分，它记述的是患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治的经过。根据主述及相关鉴别问诊。　　（1）起病情况 包括起病时间，发病急缓，原因或诱因；（1分）　　（2）主要症状特点 （2分）　　（3）伴随症状 （2分）　　（4）全身状态，即发病后一般状态（2分），任何题只要写饮食、睡眠有无改变、二便是否正常、体重有无变化，都是得分的。　　（5）诊治经过　　1）是否到医院看过，做过什么检查（1分）；　　2）服用过什么药，疗效如何？（1分）；　　4、 相关病史　　（1）其他相关病史（5分）　　（2）药物过敏史、手术史（5分）