心理咨询师的个案报告

【摘要】一例刚进入校园不久的大学生因不适应大学环境而产生的严重心理问题。求助者性格内向，自从高中以来尤其是冲刺高考阶段，成绩时好时坏，高考前夕模拟成绩也是时好时坏，对自己成绩下滑后一直不能得到改善，高考临近很是焦急，后来高考，果真如他担心的，成绩十分不理想，远远没有考出他平日里的真实成绩，填报志愿填高了，最后调剂到三本院校，他对此心有不甘，为满足母亲心愿不得不去学校报到，但他越想越后悔来上大学，越想就越是觉得自己不改考出这样的分数，所以焦虑至今，自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，精神紧张，无法安心学习，睡眠不好，都不想上学了，于是经常逃课，不上晚自习，要么到网吧打游戏来消磨时光，要么跑回家一个人呆在屋子里。想退学回家，否则精神会濒临崩溃。可是又怕面对父母，所以内心很纠结。咨询师通过给予求助者共情，尊重与无条件关注，通过认知行为疗法有效缓解了求助者的心理问题，取得预期的咨询效果，达到了促进来访者自我接纳、人格成长的最终目的。 【关键词】 焦虑、认知行为疗法 一、一般资料 1、人口学资料 求助者张某，独生子 ，20岁，某大学一年级学生，生于山东淄博市张店区，父母在这所大学里工作。家庭物质条件较好，该求助者自幼成长过程较为顺利，母亲通情达理，性格温和，对他很关心很爱护，父亲脾气急躁、个性突出，不愿意多说话。 2、成长史 求助者父母均为高级知识分子，均为大学本科毕业，家庭条件良好。求助者出生后说话较晚，但反应敏捷，被祖父母、外祖父母、父母视为掌上明珠，从小倍受尊崇。求助者成长过程中衣食无忧，父母为其提供最好的生活和教育。随着渐渐长大，上幼儿园的时候，在小朋友之间争强好胜，偶尔会对小伙伴儿动粗。上小学后性格动辄急躁，惹来不少麻烦，同学比较惧怕，老师批评。小学毕业就近读初中，由于青春期的发育，变得不爱说话，不怎么和同学来往，但自尊心很强，很看重自己的外貌，对自己脸上长青春痘很不高兴，去医院开药，没什么效果，情绪变得不好。在初中阶段，第一年学习还很用心，但上初二后松懈，学习有些不认真不努力，一直到初中毕业，也无法把状态调整过来，成绩总是一般化。初三毕业会考中，由于发挥失常，成绩不理想，不够上重点高中的分数线。父母费尽周折，给他办理上交费上学的名额。为此父亲不是很高兴，父子俩缺少沟通，他有心理压力。高中阶段性格上封闭居多，不主动说话，性格内向，愿意独来独往。虽不怎么努力但觉得自己已经尽力，成绩在班内中游偏后。由于学习压力增加，到高二下学期出现厌学情绪，脾气暴躁，对父母意见很大，青春期反应明显。最后致使高考成绩较差，最后在父母的意见下，勉强上了父母所在大学的三本专业。但他并不甘心，总觉得非常的遗憾，想休学补习又怕父母不同意，又怕压力大自己再次考的不好，因此很犹豫很痛苦。虽然上了大学，但因为近在咫尺总是往家里跑，回来就把自己关在屋子里，与电脑为伴，或者到网吧里消磨时间。近两月余自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，无法安心学习，不想上学了，睡眠出现严重问题，感觉精神好像要濒临崩溃。 3、身体状态、精神状态、社会功能 身体状态：食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力。 精神状态：焦虑、紧张、内向、敏感、无法安心学习，想退学。 社会功能：学习效率下降，有放弃学业的想法。 4、心理测验结果 SCL-90 躯体化 抑郁 焦虑 敌对 SDS 46分 抑郁的分界值为53 SAS 65分 为中度焦虑 二、主诉和个人陈述 1、主述：近两个多月的时间，感觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛，乏力，无法安心在大学校园里的学习与住宿，想退学回家，想起高考失利就特别烦躁，总觉得很遗憾，不甘心自己的种种失误，后悔自己没有好好学，但是想复读又没有勇气，因此内心很矛盾。 三、观察和他人反映 1、咨询师观察：该求助者衣着讲究，尤其是头发造型很有个性。但面露腼腆，眼睛不敢看人，目光总是躲躲闪闪。并不主动开口说话，问话时回答的极为简单。但语言表达还是符合逻辑，思维正常，能把自己遭遇的事情和想法说清楚。基本上能配合咨询师的问话，自知力完整,希望咨询师能帮助解决自己的心理困惑问题。在言谈中不难发现该求助者性格内向，自卑,自信心不足,对自己要求严格，过分担心亲朋好友对自己上的这所大学太普通而持有不好看法，为此内心的紧张感和焦虑感比较强烈，背负沉重心理压力，而感觉力不从心。 2、张某的母亲：孩子从小就依赖母亲，自立性自理性较差，凡事不督促很少主动去做。不太爱说话，性格内向，但自尊要求较高，自我保护意识强，对小朋友的冒犯看的很重，回击较明显，这一特点随着年龄的增长愈发明显，因此容不得别人的负面看法。上小学时与同学关系尤其是异性同学关系不太和谐，时常被老师叫去教育。上初中时候不主动和老师同学打招呼，后经家长和老师教育，改正了这一毛病。平时喜欢看电视，爱上网，学习上不太努力，但考试时却特别在意自己的成绩，考的不好情绪会不好。高中时期，青春期反应明显，不愿意听父母意见。与亲朋好友关系一般。高考成绩不理想对他的打击特别大，他心有不甘，这样导致他上大学很难适应校园新生活，近两个月来，出现少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦等现象，偶尔脾气发作，有较明显的厌学情绪和逃避校园生活行为，精神上困惑内心比较痛苦。有时候痛哭，饭都不吃了。家长明白他是把多年来尤其是近三年来的心理积攒的潜伏的矛盾和内心冲突似乎一下子集中释放出来。家长劝说无效，说多了他的情绪反应很强烈，家长感觉他一个人的内心难以承受，愿意找心理咨询师帮助他解决一下，他本人最终同意配合咨询。 3、舅舅反映：孩子从整体上看是相当不错的，学习上和生活上虽然不是那么好的突出，但也达到了中游偏上的水平，可以呀！孩子性格虽然有些内向，但是却从不惹事儿，不讨人嫌，与长辈的交往懂得礼数。孩子做手工和画画不错，尤其是篮球打的特别好，在打篮球方面心思很认真专一，特别像一个专业的篮球运动员。作为我们的晚辈最后一个男孩子，大家都把他当作宝贝看待，都很照顾他，况且他家的条件挺好，因此对他的期望也很大，希望他有更大的出息。感觉得到孩子自尊心很强，批评错了他会不高兴。孩子在她母亲的带领下经常来家里玩，尤其是和我的孩子——他的表哥年纪相仿，两个孩子能玩到一块儿，我是看着他一点儿一点儿长大的。多年来他母亲唠叨他很多，让孩子心理产生逆反，他父亲又比较严肃，觉得这些都是小问题吧！没想到上大学了孩子会这么不适应，烦躁焦虑痛苦的厉害，我看着都心疼，这太不应该了。这可能与他妈妈的唠叨有关，与父母的沟通交流与理解不多不够很有关系，我认为。 4、大学同学反映：自从上大学以来我就没怎么看见他在学校。遇到他，也是我先打招呼，他对待同学还算是热情。张某性格内向腼腆，像一个害羞的女孩子似的，并不让人讨厌。在班内校内交往的同学不是很多，要好的朋友也似乎不多，但是大家对他的印象和感觉还是不错的。上课他从不太主动回答问题，大学新生的社团活动他参加的更是寥寥无几，看上去他好像不是很愉快，也不是很幸福的那种表情。据说他往网吧里和家里跑的次数较多，最近一段时间他好像是人间蒸发了似的，在校园里在教室里更看不到他的身影。 四、评估与诊断 1、 心理状态的评估 咨询师综合分析所收集的临床资料，并作全面的判断分析，结合心理测验结果，作如下评估：该求助者食欲下降，少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦、脾气急躁、不愿意多见人、不愿意与人多交流沟通等，其整体心理健康状态较差，问题较多，有些还比较棘手，但其感知觉、思维、人格等未见异常，自知力比较完整，且求治欲望较强，该求助者的心理和行为异常表现属于严重心理问题的范畴。 2、 原因分析 （1）生物原因：该求助者为男性，年龄20岁，虽然青春期已过，但该求助者性格和心态成熟较晚，青春期的反应余波尚在。 （2）心理原因： ①个性因素：该求助者性格内向内心自卑，自尊感强。与人沟通交流较少，心理比较脆弱敏感；该求助者成就动机很强，自我要求太高，追求完美，但在争取的过程中努力的程度和方式方法又不对头。 ②错误观念：认为自己必须考上重点大学才有面子，否则就被亲朋好友看不起，自觉没有前途人生没有意义，对不起父母家人。 ③对现实的错误评价：认为本来可以考出较好的高考成绩，完全可以到外面的城市上重点大学，是自己考试时候的运气不佳导致的。认为亲朋好友都对自己的高考成绩不满意，都瞧不起自己，连大学的老师和同学都觉得自己真的不该在父母工作的大学读书。 （3）社会原因： ①生活事件：由高中生一下子进入到大学，内心比较稚嫩的他，突然面对完全陌生的环境，对他的心理承受力是一个打击。尤其是他对自己就读的这家大学的不甘心，更加重了他对大学新环境的不适应。因此他自感焦虑、烦燥，少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、多梦、精神紧张，无法安心学习，感到自己无法承受这种心理压力，想就此不再上学，否则精神会陷于崩溃。 ②社会支持：该求助者性格内向，在求学的各个时期尤其是进入大学以来与同学、老师很少交流。父亲由于自身性格和工作繁忙的原因，与张某很少沟通。他对父亲也有许多偏见，不愿意主动跟父亲对话。母亲多年来的唠叨，给他的心理造成了更大的负担，这让他选择了内隐与逃避，孤独无助，找不到心理烦躁的有效的宣泄口。 3.诊断与诊断依据： 对求助者初步诊断为新环境适应困难的焦虑烦躁以及在认知上存在诸多错误的观念引发的严重心理问题。 诊断依据： 首先，引起求助者的“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。大学新生因高考成绩很不理想，就读的院校也不认可，心有不甘。加之一下子就面临全新的环境，压力一下子陡增，而心理状态还远远没有调整到位，显然是难以承受。因此该求助者顿感无助、怀疑、痛苦、失落和委屈等等，进而不断加重。 第二，从持续的时间来看，痛苦情绪持续两个月以上； 第三，求助者学习效率明显下降，有厌学的现象，难以解脱； 第四，想退学在家，出现部分泛化和回避现象，社会功能受损。 从以上该求助者表现出的症状、严重程度、病程及心理测验结果咨询师进行综合评定，给该求助者诊断为严重心理问题。 3、 鉴别诊断： （1）与精神病鉴别：据病与非病三原则，求助者主、客观世界统一，知情意统一，有自知力，有主动求医行为，无感知觉异常，无幻觉，无妄想等，所以可排除精神病性障碍。 （2）与抑郁症相鉴别：求助者虽然存在明显、焦虑、烦躁等症状，但未出现思维迟缓、兴趣丧失、悲观、厌世、自杀观念或行为，自知力完整，求治欲望强烈，症状严重程度尚不达抑郁症标准，因此可排除抑郁症。 （3）与神经症相鉴别：求助者虽然存在明显的抑郁、焦虑、烦躁等症状，但时间持续短。内容未充分泛化，未严重影响社会功能和逻辑思维，且求助者的心理冲突带有明显的道德色彩，与神经症性的心理冲突的变形不同，因此可排除神经症。 （4）与一般心理问题相鉴别：一般心理问题是指在近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题。而本案例中，求助者痛苦情绪强烈，且持续两个月以上；内容有所泛化。因此排除一般心理问题。 五、咨询目标的确定 根据以上评估和诊断，通过与求助者协商，确定如下咨询目标： 长远目标和最终目标：协助求助者自我认识和自我成长。 具体目标和近期目标：正确评价高考的意义，不要过分在意分数，对自己的高考成绩无论怎么样都要接受，降低应对新环境的焦虑与苦恼，调整自我认知，与家长、同学、老师建立良好的信任与沟通关系，发展健全的自我，能够正常的学习、生活和人际交往。对大学新环境逐渐适应，应付自如，愉快的开始大学时代的学习与生活。 六、咨询方案的制定

二级心理咨询师的案例分析，只要是按照要求写，一般情况下会在1500字左右。把各项要求如来访者信息，每次咨询的要点或是重点，进行测验的情况及分析，测验对比等内容。

6号性格：忠诚的怀疑论者。6号的人际关系容易出现问题，往往是在他们感觉到权威人士不再偏爱自己时，社会人际关系，都可映射在家庭亲密关系中，在里面找到答案。比如我的来访者小A总是在工作中寻找权威讨好权威，在她看来她是依靠权威而工作顺畅的，而非靠自己的能力。她会很敏感，能够发现不公平待遇。而在她的原生家庭中母亲就从来没有认可过她本身，这是是她多么需要的呀！母亲只在她替母亲干活时夸过她乖懂事，她40年以来就一直用这个模式应对人际关系的，常常不安，焦虑，自信心不高，不知道自己长得美有才华，不知道自己多么好，值得被人无条的接纳和爱。聊到第60分钟的时候 说到成长途径是培养自己内心深处的确认感，我说你妈妈是爱你的，只是她的方法不对。她马上反驳了我 "我妈并不爱我，我爸不爱我，我姐不爱我，全家都不爱我。"这个方法行不通。第75分钟的时候，我们又换一个思路和方法去寻找确认感。深度陪伴自己，这个方向探讨怎么做就变得顺畅了，她受到启发说：职场的人际关系可以打破原生家庭的投射，以此变得顺畅。我说你太棒了！第80分钟的时候，我们探讨了具体的方法，甚至在与丈夫的亲密关系中，疗愈内在小孩，通过角色扮演的方法玩游戏。我观察到此刻来访者情绪由最开始的委屈无力转为可爱，好玩，积极，她已由3号压力位置，转化成9号安全位置。

心理案例报告如何写 制定详细的咨询方案，咨询方案的框架可根据咨询需要与来访者逐步探讨， 得到来访者认同； 以下内容是为您精心的心理案例报告如何写，欢迎参考！ 在案例督导的工作中，心理咨询师在报告案例的时候，总是滔滔不绝的叙述自己碰到了如何如何另类的来访者， 来访者的事件在她天上一句、 地上一段的零星叙述中逐渐呈现， 督导师拼命的集中精力使劲的拼凑出一个较为完整的问题呈现， 当督导师提出你有没有案例报告时，咨询师赶紧翻开笔记本（但是也是记录的凌乱不堪），或者直接说：没有。 这听起来不是一个设置完整的督导，但在实际督导工作中，即使很多心理师是有备而来，这样的想象非常普遍。要解决这个混乱且不专业的问题，先得教会大家如何撰写心理咨询案例报告。 案例报告需要体现的内容： 问题呈现 简单叙述来访者所面临的困惑、过往病史、受否接受过心理咨询、明确的咨询目标， 以及来访者自述的造成困惑的原因及解决问题迫切与否； 背景信息 详细记录来访者的背景信息， 包括成长经历、重大事件及创伤，目前生活工作生活状态、婚姻及家庭状况等， 尽量不要有遗漏 （当然，有些事情来访者也未必清楚，这需要在咨询过程探索）； 咨询师思考 咨询师需要根据对来访者的详细了解，提出自己的思考，有助于整个咨询过程的顺利进行； 评估与诊断 根据对来访者的了解以及针对来访者问题的思考，运用心理咨询师的专业知识，做出评估和诊断； 病源理论 根据自己所学流派，及专业知识，撰写与来访者问题相关的病源理论基础，是心理咨询师进行专业心理咨询的专业依据； 咨询方案 制定详细的咨询方案，咨询方案的框架可根据咨询需要与来访者逐步探讨，得到来访者认同； 预后 这部分内容可以是对来访者咨询后的效果评估，记录你观察到的来访者的表现和变化，了解来访者的自我感觉。 以上是心理咨询师的工作思路，也是撰写心理咨询案例报告的