医师执业变更申请表范文

变更执业医师执业范围理由

封皮：级别：执业医师或执业助理医师类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址原级别、类别同封皮获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写健康状况：健康或良好申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更至“沧州 市XX医院”。如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作的专业科室

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份（核准后一份存个人人事档案）；2、聘用单位《医疗机构执业许可证》正本（或副本）复印件；3、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；4、聘用单位同意变更执业范围证明；5、身份证原件及复印件；6、六个月内的身体健康证明（由二级以上医疗机构出具，须有胸透、五项指标化验单）；7、近期同底版2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张、体检表1张）；8、变更执业范围提交（1）与原执业范围同一类别、与拟变更的执业范围相应的其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的毕业学历；或（2）省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训两年或者专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明，（卫医发[2001]169号文件）。