执业药师循证医学的概念

循证医学是指遵循证据的医学 ，所谓证据即指当前医学研究的可靠结果或其综合。慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。循证医学系统评价的定义：针对某一具体的临床问题(病因、预后、诊断、干预疗效)系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新。系统评价作为研究是以论著发表的。

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。系统评价是对新开发的或改建的系统。根据预定的系统目标，用系统分析的方法，从技术、经济、社会、生态等方面对系统设计的各种方案进行评审和选择，以确定最优或次优或满意的系统方案。由于各个国家社会制度、资源条件、经济发展状况、教育水平和民族传统等各不相同，所以没有统一的系统评价模式。评价项目、评价标准和评价方法也不尽相同。

循证医学就是将最好的研究证据与临床技能及病人的价值观三者整合起来进行治疗决策。基于循证医学的定义，研究者界定了循证医学的五个相关核心概念：（1）临床决策应该以可利用的最佳证据为基础；（2）应由临床问题来决定获得的证据类型；（3）确认证据必须使用流行病学和医学统计学的方法；（4）只有在被用到病患管理或做出医疗卫生决策中去时，源自确认和评估的证据结论才是有用的；（5）后效评估应该持续进行。

众所周知，自1984年原国家教委在高校开设文献检索课以来，经过20年的坚实理论与实践的探索，充分显现了它在培养学生自学能力和科研创新能力的独特作用[3]。但随着1997年英国Sackett教授创立的循证医学在中华大地方兴未艾，网络医学信息资源的丰富与医学文献检索证据的细化，不仅医学文检教学面临着前所未有的挑战，而且临床医护人员检索文检证据同时也遭遇无法解释的困惑。无疑，这是摆在我们所有医院图书馆工作人员面前的一道新课题，如何合理、有效地化解这一矛盾，笔者发表一下自己浅见：　　1医学文献检索的概念〔2〕　　1文献的定义有四重含义： 知识是文献的实质内容；载体是文献的外在形式；符号、文字、声音是人体感觉信息的媒介；记录是把知识存储在载体上形成文献的手段。　　2医学文献检索的概念即根据用户需求,从众多医学文献中查找出特定内容的文献搜寻过程。　　2循证医学的全方位介绍　　循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为“21世纪的临床医学”〔1〕。　　1循证医学的产生过程1993年底，英国Iain Chalmers博士创建了Cochrane协作网，邀请Sackett教授出任协作网首任主席，规划领导了协作网并生产Cochrane系统评价；1994年,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设循证医学课程，亲临临床一线，实践床旁循证。1997年，他结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著《Evidence-Based Medicine:How to P-ractice and Teach EBM》，该书很快风靡全球并再版，成为全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础的经典书籍。　　2循证医学的基本概念　　1 循证医学是遵循最佳科学证据的医学实践过程循证医学强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。　　2 循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键。高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床试验结论，是循证医学最高级别的证据。　　3 临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件循证医学提倡将医师的个人临床实践经验与从外部得到的最好临床证据相结合，为诊治患者做出最佳决策。　　4充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。　　3循证医学证据检索与传统医学模式文献检索的对比　　1 信息的来源传统医学模式文献检索(下文简称“传统医学文检”)以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网上资源，少有检索未发表的文献；而循证医学证据检索(下文简称“循证医学”)则更多使用网上资源，强调临床证据和人体试验结果，注意检索正进行和未发表的临床研究文献。　　2检索的范围传统医学文检涵盖所提的临床问题,不强调当前全部相关文献,对语种、国别要求不太严格；而循证医学则涵盖所有所提的临床问题，强调获得当前全部相关文献(多国别、多语种文献)。　　3检索方式传统医学文检从手工检索过渡到计算机检索;而循证医学则以机检为主，辅以手工检索。　　4数据库的选择传统医学文检以书目数据库为主;而循证医学则以临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目数据库(bibliography database)三者并重。　　5检索策略的制定传统医学文检无严格要求,检索质量主要取决于检索者制定检索策略的经验；而循证医学则严谨很多，它要求正确选择资源，制定最佳检索策略(best search strategy)，如递交Cochrane系统评价的研究方案，检索策略需通过编辑的审定。　　6检索过滤研究传统医学文检没有完善的针对临床证据的检索过滤工具;反之，循证医学则有专门的检索过滤研究，如PUBMED检索系统的“clinical Queries”等。　　7检索步骤的研究传统医学文检少有专门针对临床问题的检索步骤可供借鉴,而循证医学则具备较多可供参考的检索步骤,并继续受到关注和进一步研究。　　8对检索结果的关注传统医学文检较多关注述评文献或综述文献,未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价；而循证医学则与其相反，它极其关注临床证据级别，尤其重视系统评价和随机对照试验方面的研究结果，重视对文献真实性(validity)、方法学和负结果的全面评价。　　4医院医学文献检索教学贯穿循证医学理论是解决矛盾的惟一途径　　由上面论述不难看出，作为一门迅速兴起的热门学科，循证医学的壮大对传统模式医学文献检索带来了极端重要、有益的补充；同时，循证医学观点、方法的推广应用将对医院医务人员的素质与能力的提高产生不可估量的深远影响。　　1从检索策略的制定上,循证医学讲究选择最佳资源、最佳策略，它往往提出以下一连串“结构式问题”(structured questions)，用于检索者思考建立检索策略：　　(1)该临床问题可分解成几个要素?　　(2)哪类信息可能提供回答该临床问题的证据?　　(3)哪类研究能提供有用的信息?　　(4)哪些信息资源能给出这类研究的结论?　　(5)怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最好资源?　　而传统医学文献检索则仅凭个人经验。　　2从检索结果的评价上，循证医学则以国际上公认的大样本随机对照试验RCT系统评价(systematic reviews,SR)检索结果，即经临床流行病学文献评价标准衡量，随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚；反之传统医学文献检索则根本不重视文献真实性的评价。　　综上所述，可以看出，循证医学更注重文献检索的理论性、科学性。由此可见，医院医学文献检索教学贯穿循证医学理论不仅是必要的，而且是必须的。所以我们只有不断除旧换新，不断吸收各学科有益养分，医学文献检索这棵“参天大树”才会越长越好!　　参考文献　　1李幼平循证医学北京：高等教育出版社，183-184　　2陈界，李健康，赵琼瑶医学信息检索与利用第2版北京：中国科学技术出版社，2-3　　3胡自力中国医学理论与实践，2004，(1)：20-21