增加医师执业科室申请表

填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。

提交材料北京市医师多点执业注册申请审核表2份（区卫计委及拟增加为多点执业注册地点的医疗机构各留存一份）；申请人身份证明原件及复印件1份；申请人的《医师资格证书》、《医师执业证书》及《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件各1份；申请人有效的医师定期考核合格证明（2年内）；申请增加为注册执业地点的医疗机构的《医疗机构执业许可证》（副本）原件及复印件1份；申请人与申请增加为注册执业地点的医疗机构之间的书面协议原件及复印件1份；申请人本人医疗责任保险凭证原件及复印件1份（由拟增加为注册执业地点的医疗机构为该申请医师购买医责险并提供由保险机构出具的证明）；

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份（核准后一份存个人人事档案）；2、聘用单位《医疗机构执业许可证》正本（或副本）复印件；3、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；4、聘用单位同意变更执业范围证明；5、身份证原件及复印件；6、六个月内的身体健康证明（由二级以上医疗机构出具，须有胸透、五项指标化验单）；7、近期同底版2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张、体检表1张）；8、变更执业范围提交（1）与原执业范围同一类别、与拟变更的执业范围相应的其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的毕业学历；或（2）省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训两年或者专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明，（卫医发[2001]169号文件）。