中级安全工程师白昀案例

一、事故经过　　某年某月某日19：30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。　　TNT 是一种烈性炸药，由甲苯经硝硫混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化反应分为3个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯 （MNT），用四台硝化机并联完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯（DNT），用二台硝化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯 （TNT），用11台硝化机串联起来完成。　　化学反应式如下：　　CH3C6H5 + HNO3 + （H2SO4） → CH3C6H4（NO2） + H2O　　CH3C6H4（NO2） + HNO3 + （H2SO4） →CH3C6H4（NO2）2十H2O　　CH3C6H4（NO2）2 + HNO3 + （H2SO4） → CH3C6H2（NO2）3+ H2O　　三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反应时间长，需多台硝化机串联，而且硝硫混酸浓度高，并控制在较高温度下进行，因而生产危险性大。这次特大爆炸事故就是从三段2号机（代号为III_2+）开始的。　　发生事故的硝化车间由3个实际相连的工房组成。中间为9m×40 m×15 m的钢筋混凝土3层建筑，屋顶为圆拱形；东西两侧分别为8 m×40 m和 12m x 40m的2个偏厦。硝化机多数布置在西偏厦内，理化分析室布置在东偏厦内。整个硝化车间位于高3 m、四周封闭的防爆土堤内，工人只能从涵洞出入。爆炸事故发生后，该车间及其内部40多台设备荡然无存，现场留下一个方圆约40 m、深7m的锅底形大坑，坑底积水 m深。　　爆炸不仅使本工房被摧毁，而且精制、包装工房，空压站及分厂办公室遭到严重破坏，相邻分厂也受到严重影响。位于爆炸中心西侧的三分厂、南侧的五分厂、北侧的六分厂和热电厂，凡距爆炸中心600 m范围内的建筑物均遭严重破坏；1200 m范围内的建筑物局部破坏，门窗玻璃全被震碎；3000 m范围内的门窗玻璃部分振碎。在爆炸中心四周的近千棵树木，或被冲击波拦腰截断，或被冲倒，或被削去半边树冠。　　爆炸飞散物——残墙断壁和设备碎块，大多抛落在 300 m半径范围内，少数飞散物抛落甚远，例如，一根长800 mm、Φ80mm的钢轴飞落至1 685 m处；一个数10 t重的钢筋混凝土块（原硝化工房拱形屋顶的残骸）被抛落在东南方487 m处，将埋在地下2m深处的Φ400mm铸铁管上水干线砸断，水溢成河；一个数10 公斤重的水泥墙残块飞至310 m远并砸穿3分厂卫生巾生产工房的屋顶，将室内2名女工砸成重伤。　　据统计，这起事故中死亡17人、重伤13人、轻伤94人；报废建筑物约5万㎡.严重破坏的5. 8万㎡，一般破坏的万㎡；设备损坏951台（套），直接经济损失万元。此外由于停产和重建，间接损失更加巨大。　　根据对生产设备内的炸药量的测算，并从建筑物破坏等级与冲击波超压的关系，以及爆炸坑形状和大小的估算，确定这次事故爆炸的药量约为40t TNT当量。　　二、事故原因分析　　1．事故原点　　事故发生后，由企业主管部门、政府劳动部门和工会劳动保护部门组成联合调查组，负责对事故进行调查，由于这起事故已使原来的工房和设备全被炸毁，现场已变成一个大而深的坑，且有积水。因而，尽管调查组专家反复勘察了事故现场，但找到的物证很少，仪表及记录纸残缺不全，这就给确定事故原点和分析事故原因造成很大困难。好在当班的34名工人中，尚有17名幸存，经反复查询，他们提供了发生事故前的生产情况和事故发生时的一些现象，这对调查进展很有帮助。调查组结合当事人口述笔录，查证了许多有关图纸和资料，做了一些模拟试验，并从工艺技术、生产管理、设备状况、原材料质量、生产操作等方面，进行了认真的分析和讨论，最终确定并证实了事故原点——即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器。主要依据是：　　（1）当事人口述。III-2+机操作工自述，他于19：00从生产设备内取出硝化物和废酸样品，送到理化分析室，约19：15返回本岗位，发现Ш-2+机分离器冒烟，就按规定打开分离器雨淋装置和硝化机冷却水旁路阀进行降温，然后去仪表控制室找班长报告情况。　　（2） 班长证词。班长承认19：15左右III-2+机操作工向他报告分离器冒烟，他就带领另两名工人来到硝化工房，看到III-2+机分离器冒烟很大，就指挥工人打开机前循环阀和加入浓硫酸，以进一步降温。但此措施没有奏效，工房内已硝烟呛人，便和其他人退到工房门口，接着就看见从分离器沿口与上盖之间向外喷火，心想“不好了”，便立即向防爆土堤外面跑去，刚出涵洞，身后“轰”地一声就爆炸了。　　（3）有关人员旁证。III-10+机操作工证实，他于19：15从分析室送样品回来，看到III-2+机分离器冒烟，就走过去问III-2+机操作工：“温度高不高？”回答：“不太高”。他就回到本岗位。后来看到班长指挥几个工人采取降温抑烟措施。但硝烟越来越大，他就退到工房外面，一看到着火，就从附近涵洞跑出防爆土堤。　　（4）物证。从炸塌了的仪表控制室内找到了一些综合记录残片、经补贴复原后显示的数据证明，当天19：00左右三段硝化机硝酸浓度过高。工艺规程规定，Ш-2+机硝酸浓度为 ％~％，而记录为7 .9％；工艺规定III-4+，III-7+机为2. 0％~4 .0％、而记录上III-5+机为12 .6％，高出工艺规定二、三倍。这就造成工艺混乱、最低凝固点前移，反应最激烈的机台为III-2+机，这就为III-2+机最先冒烟、着火和爆炸提供了确凿的物证。　　（5）从爆坑形状分析。从爆坑测绘图可知，最深处等高线呈鞋底形，口部呈鸭梨形、其主轴线与硝化机布置主轴线呈大约5°夹角，这就说明起爆原点在三段硝化前几台机。根据工人所述冒烟、着火现象，确定为Ш一2+机。它最先爆炸，其冲击波使以后各机台发生不同程度位移，随即发生殉爆。尽管各机台几乎是同时爆炸的、但爆炸前的有规则位移使留下的爆坑呈倾斜状态。　　2．事故原因　　调查组采用故障树分析法查找事故原因，很见成效。专家们把硝化过程中可能引发燃烧爆炸事故的条件按先后次序和因果关系绘成程序方框图。它表明了导致事故的因素之间的逻辑关系。然后，逐项查明各种因素的状态及影响程度，排除非相关因素，保留相关因素，并对相关因素进一步探细查微，直至确认引发事故的原因。　　经过对图中逐项分析，排除了一些非相关因素，如冷却蛇管漏水、冷却水中断或不足、搅拌器故障、仪表失灵、原料含杂质等，留下少数相关因素，可理出两条“事故因果链”，如图5—1所示。　　在第一条“事故因果链”中，关键是投料比例不正确、工艺条件紊乱，它是由硝酸浓度过高引起的。这时硝化反应激烈，硝化机内反应不充分的反应物被提升到分离器内继续反应，而分离器内既无冷却蛇管，又无搅拌装置，容易造成硝化物局部过热而分解、着火。经调查，这次事故之前就有这种现象。事故当日白班生产已发现Ш -6+、III-7+机硝酸阀泄漏，2班于16：30接班后，由仪表工于17：00进行了修理，但已漏入硝化系统中的硝酸使反应液硝酸浓度过高，Ш-2+ 机内硝酸含量达％，比工艺规定的1％~％高2～3倍，这就导致工艺条件紊乱，局部高温分解，最终可能引起硝化物着火、爆炸。　　在第二条“事故因果链”中，关键是反应液接触意外可燃物，如机内掉入油棉纱、润滑油、橡胶手套或橡胶垫圈等，它们会与混酸中的硝酸发生强烈氧化反应而冒烟、着火。经仔细调查。这次事故前并无棉纱等掉入。但进一步调查发现。在分离器沿口与上盖之间的填料用的是不符合工艺规定的石棉绳。它与高温高浓度的硝酸混酸接触。可能成为引发事故的火种，前面提到，工人为降温抑烟，曾向机内加了大量浓硫酸，这就使酸与石棉绳的接触机会增多了。　　关于不符合工艺规定的石棉绳问题。据查是某年某月设备大修时换上的，通常石棉绳是不可燃的、但从爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中使用剩下的石棉绳、均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明，这种石棉绳中只含有50％石棉、其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用、调查组专门做了模拟试验，证明此种石棉绳与工艺规定浓度的硝硫混酸作用，反应激烈，冒大量黄烟，温度由110℃上升到150℃。使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验，几乎不发生反应。　　调查组还找到了III-2+机分离器起火后火势蔓延扩大的主要途径。一是通过硝烟排烟管传火；二是通过低矮的木屋面板传火。　　由着火而转化为爆炸。主要是没有及时采取紧急安全放料措施。按规定硝化机应有遥控、自动、手动3套安全放料装置以备万一着火的紧急情况能及时打开安全放料装置，将物料放入安全水池。但这个厂是个历史悠久的老厂、工艺落后，设备陈旧，工房低矮，生产自动化程度低，本质安全条件差、硝化机上没有自动安全放料装置、着火后操作工和班长也没有及时手动放料。以致由着火转化为爆炸。　　综上所述，可将这次事故的原因概述如下：事故的起因是III-6+、 III-7+机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸含量过高，最低凝固点前移。致使III-2+机反应激烈而冒烟，此时由于高温高浓度硝硫混酸与不符合工艺规定的石棉绳（含大量可燃纤维和油脂）接触成为火种，引起III-2+机分离器内硝化物着火；或者可能由于分离器内反应激烈，局部过热，引起硝化物分解着火。着火后因硝化机本质安全条件差、没有自动放料装置，工人也没有手动放料，以致由着火转化为爆炸。同时，这次事故与工厂管理方面的漏洞有很大关系，领导对安全重视不够；生产工艺设备上问题多，解决不力；工人劳动纪律差、有擅自脱岗现象；再加上使用了不符合工艺规定的石棉绳等。因而这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差的情况下发生的责任事故。　　三、事故责任划分及处理　　1．直接责任　　（1）三段2号硝化机操作工牛某，在发现了三段2号机分离器冒烟后，虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温，但在发现分离器冒火后，没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场，以致火势蔓延，引起爆炸，因此，牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。　　（2）硝化二组当班班长张某，在得知二段2号机分离器冒烟后、虽然指挥工人采取了一些降温措施，但当分离器着火后，没有督促机手打开硝化机安全放料开关，也未采取其他补救措施，而是喊撤，以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任，经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。　　2.间接责任　　（1） 二分厂厂长刘某，作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人，没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产，次年2月1日恢复生产后，准备工作不足，生产、工艺、设备长时间不正常，开工9天就停产和维修7次。单机停料频繁，换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够，解决不力；又擅自中断了夜间干部值班制度；二分厂职工劳动纪律松弛，脱离岗位现象严重，没有及时纠正，因此，他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。　　（2）总厂厂长金某，虽任厂长才15天，但这起爆炸事故伤亡惨重，财产损失巨大，造成了不良的政治影响。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。　　（3）总厂主管生产和安全的副厂长李某，作为企业主管生产、安全的负责人，负有一定的领导责任。　　（4）事故调查中发现硝化机分离器与沿盖之间使用的填料是可燃的石棉绳，这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳被使用的人对这起事故负有间接责任，应进一步追查，并给予政纪处分。　　（5）该厂TNT生产线始建于日伪时期，解放后虽经多次改进，但工艺落后、设备陈旧、自控水平低、事故隐患严重的情况日趋突出，工厂和主管部门多次向上级报告，要求进行安全技术改造。但直到事故前3年才批准改造方案，事故前1年才批准投资。就在新生产线已开始建设，旧生产线即将退役的时候，发生了特大爆炸事故。因此，上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。　　四、事故教训与预防对策措施　　从这起特大爆炸事故中我们应该吸取以下教训：　　1．在设施和技术方面　　（1） 危险品生产工房应该符合防火防爆要求。这次发生爆炸事故的车间，硝化生产线主要布置在砖木结构的西侧厦内，分离器盖距木屋面板仅 m．以致木屋面板成为传火物；此外，硝化车间的主体建筑采用钢筋混凝土重型屋顶，它在发生爆炸事故时形成大块飞散物砸坏周围建筑物和砸伤人员，造成次生灾害。　　（2）要提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，不仅生产设备应有完善的安全防护装置，如自动报警和自动放料，而且应尽量减少现场操作人员。　　（3）危险品生产厂房内的工艺布置应整齐有序，方便操作。有利于安全疏散。而发生事故的工房设备密集，管道纵横，工人操作须从铁梯上下，既不方便。也不利于疏散。　　（4）危险品厂房与周围建筑物一定要有足够的安全距离。这次事放造成如此巨大的人员伤亡和财产损失，就与工厂布局不合理、安全距离不够、绝大部分工房破旧有直接关系。　　2．在生产和安全管理方面　　（1） 危险品生产要有严格的工艺设备管理。硝化车间发生事故前，设备多次出现故障，多次换修阀、垫，开车停车频繁、造成工艺紊乱，但管理干部和技术人员没有及时处理，埋下事故隐患。今后，要严格按照工艺规定的技术条件操作，减少工艺波动，尽量提高设备完好率，减少乃至杜绝事故隐患。　　（2）危险品生产要有严格的劳动纪律，严禁串岗、脱岗。据调查，这次事故发生前半小时内，34名工人中竟有6人脱离岗位。　　（3）要经常进行提高安全意识的教育和工人反事故能力（对事故苗头的紧急处置能力）的演练。这起事故发生前，工人和班长都已手忙脚乱，没有及时采取手动放料措施就跑离现场，以致着火转化为爆炸。　　（4）要对辅助生产用料。如石棉绳的耐火耐酸等性能进行检验后才能用于生产。　　（5）领导干部组织和指挥生产要做到“安全生产五同时”，即安全工作与生产工作同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。而这次事故的发生在一定程度上就与该厂领导未做到“安全生产五同时”有关。

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一、事故经过 　　某年甲省发生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，再次组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。　　黄某在丙省接到乙省阴某、穆某（乙省人，黄、阴雇用的会计）电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车（该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货），以2 500元的价格将货物运到丙省。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300 kg，硫磺1袋约50 kg，亮珠和混合药等约300 kg.另外还有2袋已装药的10～13cm的高空礼花弹，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1．5 t.宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场．对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时，分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日18：00，黄某乘雇用的解放牌货车（同车共4人）启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月 3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09：00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11： 30分开始卸货，黄某将约300 kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前方m处，另将硝酸钾、氯酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12：40，解放牌货车离开黄某家。14：45，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130 m、南向约100 m西向约80m、北向约70m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。　　二、事故原因分析　　1．直接原因　　黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。　　2．间接原因　　有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为：　　（1）该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。　　（2）供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。　　（3）县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定，但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。　　（4）工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。　　三、事故责任划分和处理　　（1）黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。　　（2）阴某，中共***员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除 ***籍，并移交司法机关追究刑事责任。　　（3）穆某，中共***员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从××年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除***籍，并移交司法机关追究刑事责任。　　（4）吴某，中共***员，该县供销社副主任（主持工作）。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留***察看1年处分。　　（5）刘某，中共***员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留***察看1年处分，并调离公安机关。　　（6）李某，中共***员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留***察看1年处分，并调离公安机关。　　（7）云某，中共***员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未采取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过、***内严重警告处分。　　（8）张某，中共***员，县公安局局长。县公安大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，更没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定，但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、***内警告处分。　　（9）赵某，中共 ***员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生产的作用。建议给赵某行政记大过、 ***内严重警告处分。　　（10）郭某，中共***员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖獗。建议给郭某行政警告处分。　　（11）崔某，中共***员，县工商局局长。县工商局对发给郑某（阴某之弟）的营业执照不审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。　　此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。　　在这起爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成丙省某县政府向丙省人民政府和所属市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。　　四、事故教训和整改措施　　这起事故暴露了烟花爆竹的安全生产管理工作存在的漏洞，教训惨重而深刻。　　1．安全管理有死角　　2000年以来，全国对烟花爆竹进行了专项清理整顿工作。但是，一些地区的安全工作仍有死角，中央的要求没有真正得到落实，其原因是：一些地区的领导在思想认识上没有把安全生产提到应有的高度，更没有认真研究如何落实中央的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实、留有死角、作风飘浮，检查走过场等。　　整改措施：要求各级干部必须按照江总书记“三个代表”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，狠抓落实工作、在全面实行安全生产工作责任制的基础上，推行检查责任制。要实行各级政府安全生产目标管理，把安全生产工作与干部的政绩考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制。各地要认真落实上级的要求，不能打折扣。　　2.执法不到位　　有关执法部门对黄某在乙省非法生产经营烟花爆竹问题，一直没有采取果断措施，检查走过场；对违规配方、装药量和尺寸超标准等现象无人过问，对此，许多花炮厂均未受到有效监管；对私自装运被查封的危险烟花爆竹药料无人阻拦等。有关职能部门监督管理不严，执法管理不到位，导致事故发生，这是此起事故的又一个沉痛教训。　　整改措施：要全方位、全过程地加强安全生产管理。以烟花爆竹为例，从建厂*是否符合安全生产条件、药料配方是否符合国家安全规定、药料交易市场、生产过程中的安全操作规程、产品质量检验、原材料和产品的储存、药物和产品的运输、产品的销售，以及消费者如何安全使用，都应由有关部门按各自职责严加管理，做到职责分明、互相配合，严防互相推诿。要建立健全相关制度，谁*谁管理、谁负责安全，实行重大事故追究制度。只有管理到位，隐患才会逐步减少到最低限度。　　3.安全意识差　　一些传统危险产品产区的群众对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。黄某在乙省的烟花爆竹厂药料和半成品在清理整顿中被封存，某月某日下午装货，以及某月某日上午在丙省卸货，并滞留了3个多小时，当地均有人看到，但启运和到达地都无人制止，也无人举报。　　整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，在社会上形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在烟花爆竹的主产区，要深人宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育群众，发动群众举报各类事故隐患。增强全民安全意识，做到防患于未然。　　4.腐败因素　　黄某在乙省的烟花爆竹厂，虽多次被有关部门查封，但生产经营依旧，这与公安等部门个别人利用职权参与生产经营的腐败行为有关。这种执法犯法的问题，特别应当引起我们的注意。　　整改措施：对执法部门的人员加强反腐倡廉的教育，严肃***纪、政纪，及时清除腐败分子，依法严惩腐败，尤其是执法犯法造成重大事故的有关责任人。　　5．缺乏技术且存有侥幸心理　　黄某并未经过专门技术培训，不掌握烟花爆竹的技术知识，但又未聘用科技人员，生产烟花爆竹仅靠传抄的不正规配方，凭经验进行生产。从事故发生的情况看，他对亮珠、混合药吸湿发热引爆的科学原理不甚了解，存在着盲目性或侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。　　整改措施：加强危险物品生产、储存、运输、销售、使用各环节的技术培训，扫除科盲。凡开办危险物品生产企业的法人和管理人员，必须经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。