医师执业证信息补录审核表

封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间 第一页： 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 第三页、第四页： 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填

不需要。目前，我国已经基本完成医师资格考试合格考生信息数据库的建设和联网工作。实现了对医师资格信息的实时和网络化管理。为保证医师资格信息的完整准确，规范医师资格信息的修改工作，加强医师资格信息的维护和管理，现就有关要求通知如下：医师资格信息中的姓名、性别、出生日期、学历、毕业学校、专业、身份证号和证书编码可以修改，其他信息不得修改。修改医师资格信息，由申请人填写审核表并提交有关材料，向考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门提出申请。因错误录（导）入需要修改资格信息的，由省级卫生、中医药行政管理部门直接出具《审核表》。

申请办理执业医师资格信息补录需提交下列材料:个人签名的申请表,《医师资格认定申请审核表》原件及复印件份,身份证原件及复印件份。