执业药师指导糖尿病患者

国家对糖尿病患者已纳入慢性病治疗范畴。对于糖尿病患者门诊费用。可以报销50%。

合理的饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，但饮食控制对1型糖尿病和2型糖尿病要求重点有所不同。 对1型糖尿病人的要求重点是除饮食的定时、定量和定餐外掌握好胰岛素、饮食与活动量三者之间的相互平衡关系，根据活动量的增减，灵活调整胰岛素、饮食量和餐次。 对2型肥胖病人的要求重点是限制饮食中总热量的摄入，使体重减轻以改善胰岛素的敏感性，从而使临床症状改善。 饮食治疗是2型糖尿病的基本治疗措施之一。在糖尿病的治疗中有70%~80% 的问题与饮食控制的好坏有关〔1〕，因此，对糖尿病患者进行饮食指导至关重要。我科2003年1月~2004年7月共收治48例2型糖尿病患者，通过对患者进行系统的饮食指导，使患者主动配合调节饮食，病情得到较好的控制。 1 临床资料 48例患者中男25例，女23例，均符合2型糖尿病诊断标准;年龄26~82岁，平均8岁;病程最短9个月，最长11年，空腹血糖最低7mmoll，最高34mmoll。并发症:酮症酸中毒4例，糖尿病足2例，高血压16例，高血脂29例。 2 方法 1 评估 患者入院后护士收集资料，着重了解以下情况:(1)患者的病情、病程及以往的治疗;(2)患者的生活习惯，如饮食、活动、嗜好;(3)经济条件、文化程度等;(4)年龄、身高、体重、体型;(5)对糖尿病基础知识的了解和防治技能的掌握。 2 制定饮食方案 护士将评估资料提供给主管医师，让医师制定药物和饮食治疗方案，但护士应该掌握糖尿病饮食热量的计算，传统方法是根据患者的标准体重及工作性质计算每日需要的总热量。也可按唐大寒等〔2〕研究建立的热能需要量计算公式计算，即e(kcal)=〔(h-a)×6 500÷wi2〕×af×cf。按该公式计算，年龄越大，体重越高，计算结果所需的热量越低。这样计算更为合理，更符合患者个体化需要。 3 计算饮食量及三餐分配 确定总热量后，对三大营养成分(碳水化合物、蛋白质、脂肪)进行合理搭配。目前who和idf主张，在总热量限制的前提下，适当放宽碳水化合物的比例，饮食中碳水化合物可占总热量的55%~65%〔3〕，蛋白质占12%~15%，脂肪占25%~30%。一般情况下依据上述比例估算，合并高血压、高血脂、肾病等酌情减少脂肪、蛋白质的摄入、三餐食物量分配按15、25、25。 4 饮食指导 均采取一对一的个体指导方法。指导内容:(1)讲明饮食调节的重要性，告知患者控制饮食是糖尿病的基本治疗方法，不论病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格执行并终生坚持。(2)对有文化素养的患者，教会他们计算每日所需热量和换算所需的食物量，对文盲或理解能力差的患者，我们指导其家属换算。(3)指导患者及家属合理选择和搭配食物种类，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、矿物质及微量元素、食盐等。(4)如无饱腹感，可适当增加含糖量在5%以内的蔬菜、水果等。(5)按时按量进餐，如用胰岛素后半小时内要进餐，以防低血糖。(6)常备一些应急食物，以便低血糖时食用。 5 饮食管理 饮食治疗方案实施后，护士应经常督促检查患者的执行情况，了解患者进食的食物种类和量，询问患者食欲是否正常，有无饥饿感等，如有消化不良或食欲减退时，及时报告主管医师，以便调节治疗方案。教育患者做好自我管理，除平时坚持遵守饮食原则外，在聚餐、应酬和别人劝食的情况下也应节制。 3 结果 本组48例患者中，39例基本掌握饮食治疗知识，理解饮食治疗的重要性，懂得计算每日总热量、食谱搭配等，9例因年龄较大，思维能力差未掌握相关方法，但其家属也能掌握相应的知识。48例血糖均下降并稳定在正常范围。 4 体会 1 控制饮食应循序渐进 糖尿病饮食治疗需要终生坚持，因此在制定治疗方案时，应根据患者以往的饮食情况，以往饮食量较大的患者，应逐渐下降，让患者有适应的过程，使患者易于接受并持之以恒。 2 食谱制定应具灵活性 在严格控制总热量的前提下，根据患者的饮食习惯，应满足或尽量满足患者的饮食喜好，除避免食用营养性甜味剂如白糖、红糖和甜饮料外，其他食物种类不应过于限制，让患者享受接近正常人的饮食食谱，这样可以提高患者对饮食治疗的依从性和持久性。 糖尿病人饮食“六宜三不宜” 营养专家为糖尿病人开出了健康食谱。 兰州军区总医院的营养专家认为，首先糖尿病人禁止吃甜食和许多种水果，因为葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后将使血糖升高;也少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要饮酒。 糖尿病人可以多吃高纤维食物，促进机体的糖代谢。如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。 含糖低的蔬菜。如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子。而西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可做水果可以多吃。 多吃含钙的食物。缺钙能促使糖尿病人的病情加重。如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等。 富含硒的食物。硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。 富含维生素b和维生素c的食物。补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。如鱼、奶、白菜、豆类以及青菜、芥菜、甘蓝、青椒、鲜枣等。 此外，南瓜、苦瓜、洋葱、黄鳝等对病人多饮、多食、多尿症状有明显改善作用，有降低血糖、调节血糖浓度的功能，适宜多吃。 饮食疗法应用要点 (1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。 (2)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9~10点，下午3~4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。 (3)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。 (4)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。 (5)选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病的控制也是非常重要的。应注意以下两点: ① 不宜吃的食物有: ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物:白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 ⅱ。易使血脂升高的食物:牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。 ⅲ。不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。 ② 适宜吃的食物:主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。 ⅰ。大豆及其制品:这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。 ⅱ。粗杂糖:如莜麦面、荞麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素b和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2:2:1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期停用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。

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糖尿病者平时要从饮食、睡眠、运动、情绪、生活起居等方面注意：一、饮食要注意一日三餐七成饱，要少吃多餐，不吃过甜的食物，不吃腥辣的食品，严禁抽烟、喝酒等不良习惯，因为这些会加重糖尿病的病情，有抽烟习惯的要在一年内慢慢把烟戒掉，不要一下子就马上戒掉。原来吃降糖西药的达半年以上者，不要骤然停服，因为这样会引起血糖的突然升高，应在医生的指导下，慢慢减量，直至停服。饮食方面要注意粗、细粮搭配着吃。但要明确注意一点，不管这个东西有多好，有多么适合糖尿病人吃，都不要过量。水果含碳水化合物约为6-20%，西瓜含量低，香蕉含量高，有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。水果中含有较多的果糖和葡萄糖，重症糖尿病人不宜吃过多的水果。为了补充人体所需营养，可吃少量水果，一般一日量在100克左右，但需注意血糖和尿糖的变化。如果吃了水果后尿糖增多，则应减少主食，以免出现血糖升高。为防止并发症动脉硬化、便秘，应饮食多样化，满足人体所需营养，以利健康长寿。瘦肉也可以吃，一星期二到三次，每次二两多就行。 南瓜、燕麦、荞麦、葛根、苦瓜、苦丁茶、绞股蓝茶、田螺、鳕鱼、黄鳝、玉米须、洋葱等有降血糖作用，可经常吃。　　① 不宜吃的食物有： 　　Ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 　　Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。 　　Ⅲ。不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡（294焦），长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，使用胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。 　　② 适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。 　　Ⅰ。大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。 　　Ⅱ。粗杂粮：如莜麦面、荞麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期食用，既有利于降糖、降脂，又能减少饥饿感。 　　（6）糖尿病人应少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。 　　　吃水果时，要以含糖量低为选择原则。同时，还要根据其含糖量，计算其热能。换算成主食，减少或扣除主食的量，以保持总热量不变。不宜每餐都吃水果，一般认为在两餐之间（血糖下降时）少量服用较为合适。有考营养成分表，根据病情酌情选用。 　　（7）糖尿病病人还应限制饮食中胆固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好时，易使血清胆固醇升高，造成糖尿病血管并发症，冠心病等。所以糖尿病病人饮食中要限制胆固醇的摄入量，一般主张胆固醇的限量为每日低于300毫克。故临床应不用或少用肥肉和动物内脏，如心、肝、肾、脑等，因这类食物都富含较高的胆固醇。多吃瘦肉和鱼虾等，此属高蛋白低脂肪食物。二、每天都要有一定量的运动，餐后半小时后即可开始运动，但不宜过量，体育锻炼不能从事剧烈的运动，标准以微汗即可。因此提倡以每天散步1——2小时为宜三、糖尿病又称富贵病，病人不易疲劳过度 ，必须注意休息，保证充足的睡眠。睡眠要有规律，建议晚九点睡，早七点起。四、糖尿病容易发生并发症，尤其是心血管、眼、四肢的并发症，因此要选择合适的鞋子，注意脚部的保暖，选用透气吸汗的纯羊毛和纯棉袜子，尽量不要在室内外赤脚行走。每天要用温和的肥皂洗脚，水温不要超过体表温度，脚浸泡在水中的时间不要超过5分钟，特别注意清洗脚趾间的皮肤，洗完后用柔软的毛巾轻轻擦干。洗澡时应以温水为宜，切忌温度太高 。注意防止四肢受伤。五、自备测糖仪，每天定期测量血糖；坚持每天服用或注射降糖药物。餐前15—20分钟时使用，或者测量血糖值超标准时使用；据统计，糖尿病人血糖值在每天上午11点左右达到最高，因此控制和降低这一时段的血糖对糖尿病人来说尤为重要。六、到正规的医院找医生诊断和开药，切忌轻信广告或江湖的宣传而乱买药吃；按医嘱或者说明书使用降糖药物，不能随意减小剂量，也要切忌超量使用从而导致低血糖发生。七、口袋里经常备有些糖果、饼干，如果外出时或者使用降糖药物后出现头晕目眩等低血糖症状，须立即吃些食物或者糖饼，或喝一杯糖水。糖饼、糖水只能在低血糖时吃，平时不能吃。八、糖尿病是终身性、慢性病，需要长期的治疗，因此患者要正确认识，抛弃思想包袱，保持身心愉快。对于必须使用胰岛素治疗的患者必须正确掌握注射胰岛素的方法，熟练注射技巧。（一）胰岛素的贮存：未使用的胰岛素应存放在2℃～8℃冰箱中，在有效期前应用。开启后的胰岛素可以在2℃～8℃冰箱中存放不得超过3个月。（二）胰岛素的注射1、注射前的准备　　（1）准备所需器具与物品：　　胰岛素制剂，70%酒精，消毒药棉，胰岛素注射器。注射器最好应用胰岛素专用的一次性注射器或胰岛素专用注射笔，认清每1毫升中胰岛素的含量。国内使用的胰岛素专用注射器，多为1毫升含4单位胰岛素，以确保注射剂量的准确性。现有各种胰岛素专用注射笔，可根据个人需要选用，以使注射胰岛素更为方便和准确。 　　（2）检查胰岛素制剂： 　　是否在有效期内，是否密封无损。短效胰岛素外观澄清，若浑浊则不可使用，而中长效胰岛素则浑浊为正常。使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀，可放在双手间缓缓搓动，切忌上下剧烈摇动。　　（3）胰岛素注射部位的选择：上臀前外侧、下肢骨前外侧、臀部外上14区（即肌肉注射部位）腹部（脐周围与腰周围部位）以腹部吸收最快。如注射后立即进行运动，应避免在上下肢注射，以免过快吸收引起低血糖。　　（4）注射部位的交替：把每个注射部位划分为面积2x2cm 的小方块，每次注射选一个小方块，两次注射点应间隔2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一个小方块内连续注射。　　2、抽吸胰岛素的方法：　　洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准确刻度。如混合两种胰岛素时，一定先抽短效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长效胰岛素则会外观浑浊，药效不佳。注射器从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部，然后轻推针栓使其排出。　3、注射胰岛素方法：　　选好注射部位，用70%酒精（不必用碘酒）从注射中心向周围消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持笔状，左手可轻轻捏起或用拇指与食指将皮肤绷紧，注射针尖呈45°-75°角，刺入皮下。用右手拇指轻推针栓，使胰岛素缓慢注入皮下，一般约3--5秒钟完成，而后迅速拔出针头，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力挤压与揉搓，以免发生低血糖。 4、胰岛素要在餐前注射，注射胰岛素后15—30后进餐。家里经常备有些糖果、饼干，如果出现头晕目眩等低血糖症状，须立即吃些食物或者糖饼，或喝一杯糖水。糖饼、糖水只能在低血糖时吃，平时不能吃。

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病的典型症状为与高血糖相关的“三多一少”和皮肤感染、乏力、视力变化等症状和临床表现。糖尿病早期往往没有表现，因此并不存在前兆。患者多通过体检、行血糖化验等发现患病，待出现“三多一少”等症状时，通常已经较为严重了。糖尿病早期其实是指糖尿病前期，这个阶段一般都没有明显的不适症状和临床表现，主要依靠检测血糖。并发症和伴发病表现当病情进展到并发症时，会出现相应器官受损的症状。糖尿病目前并没有根治的办法，糖尿病的治疗目标也是以控制糖尿病症状，防止出现急性并发症，预防慢性并发症，提高患者生活质量为目的，分为一般治疗，医学营养治疗，运动治疗，药物治疗，手术治疗，中医治疗及其他治疗。其中运动治疗对于伴肥胖的二型糖尿病患者尤为重要，但是运动强度不可过于剧烈。每周大概150分钟的中等强度运动就可以。