中医执业医师病因病机分析

运动神经元病的中医病因病机：(1)脾、肾、肝三脏虚损是发病的内在原因本病属中医痿证范畴。《素问•瘘论》中提出五痿之分，然其病机都是内脏精血损伤所致。《三因极一病证方论•五痿叙论》言：“脏气不足之所为”，《丹溪心法•瘘》言:：“乃阴血不足”等，都认为痿证是由内脏亏损所致。本病之中有一部分呈遗传性、家族性，中医认为属先天禀赋不足，若加后天失养，则发病更速。本病多于中年后发病，起病隐袭，其临床首期症状多表现为肢体的运动缺陷、声音改变及吞咽困难、肌肉萎缩、劳累后呼吸困难等。对此，中医认为运动神经元病发病以脾肾为本，脾胃居中，运转上下，统阳明脉。脾胃虚则阳明虚，不能奉养先天肾精，亦不能行气血、营阴阳、儒筋骨、利关节，故发为痿症，此即李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》中所言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，……则骨乏无力，是为骨痿”。肾脏亏虡，骨枯髓空，肾不养肝则筋脉痿弛，亦发为痿证。肝藏血，主筋，为“罢极之本”。如果因脾胃虚弱、生化不足或肾虚髓亏、能化血，造成肝血不足，不能荣筋，不能荣养四末与爪甲，则见筋痿。⑵湿浊之邪是本病的重要到病因素《素问•痿论》中指出:“有渐于湿，以水为事，居处向湿……发为肉痿”，这就明确指出本病与外来的湿邪有着密切关系。我们在临床所见的，若经仔细询问，相当一部分人或居湖畔海滨，或居住、工作于潮湿秽浊的环境之中。此类患者舌象多为腻苔、滑腻苔、腐苔。另外尚有一些患者找不出与潮湿环境相关的证据，但发病后也有明显的腻苔、滑腻苔、腐苔，一派明显的湿浊中阻之象，其病位在中焦脾胃。盖脾失健运，湿浊内生，致使水谷精微不能布散于四肢，筋骨、肌肉失于荣养而成痿证，临床从湿浊或痰湿论治常可获良效。(1)毒邪侵犯是重要病因外来毒邪侵犯人体，长期客于督脉和络脉，耗伤气血，阻滞络脉，败坏形体，引动肝风，致生本病。同时，内生的湿浊、痰热之邪也可酝酿成毒，阻滞脉络，致生本病。病毒学研究表明：慢性病毒感染与运动神经元病的发病有密切关系，有些研究认为脊髓灰质炎病毒、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒也与本病的发病有关。(2)瘀血既是病理产物又是致病因素除考虑患者临床表现如肌肉萎缩、发音障碍等虚损的症状外，还要考虑患病过程中瘀血阻滞、脉络不通的病机。本病的病理过程中，疲血形成的病理机制有：①气虚致瘀：本病患者有脾气虚，气虚则无力鼓动血行，血行不畅，停为瘀血，此即所谓“气虚血瘀”之证；②阴血亏虚成瘀：本病多有肝肾不足，肝不足则为血虚，肾不足常有阴精亏虚，阴血不足不能懦润脉道，致脉道干涩、血流不畅而成瘀；③痰浊阻滞致瘀：脾气亏虚，不能运化津液，则湿浊内生，聚而成痰，痰浊阻滞脉道，则造成瘀血之证，使筋骨肌肉失于濡养，阴阳不能自和，疾病难以痊愈。(3)络病是本病缠绵难愈的主要机制本病常因脾、肾、肝三脏虚损，毒邪内侵，瘀血停著于络脉而成络病。络病是病邪内侵，客于十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是以络脉阻滞为特征的一类疾病。该学说在叶天士的《临证指南医案》中得到了系统的阐述，认为凡久病、久痛诸症，多因络脉瘀滞而引起。虚损、邪毒、瘀血客于络脉，败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，形成恶性循环，缠绵难愈。所以“络病”是本病的病位，又是其核心机制。(4)虚风内动是本病进展的重要病理环节本病临床表现为肌肉软弱无力及萎缩等症状，除与一般痿证相似外，亦有其本身的特点。肌萎缩侧索硬化症和进行性脊髓肌萎缩在肌肉未完全萎缩之前，往往具有肌肉颤动、肢体僵硬强直、疼挛步态、强哭强笑面容、反射充进、病理反射等表现，这些症状越明显则其疾病的进展越快。《素问•至真要大论》言：“诸暴强直，皆属于风”，这些症状当属风气内动，是机体阳气亢逆所致的一种病理状态，病位在肝。由于肾脏亏虚，精血不足，肝失所养，而致阴虚不能制阳，阳升无制，亢逆而动，出现强直、震颤等病理现象。肾藏精，肝藏血，肾为肝之母，肾精充足，则肝血化生有源；阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨，利关节，故肝风内动与脾肾之亏虚密切相关。

胃痛，中医病证名。多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。　　【概说】　　一、 概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 　　二、历史沿革： 　　1、“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，并对其病因、病位有所论述 　　2、唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。 　　3、宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 　　4、直至金元时代《兰室秘藏•二十二》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。 　　5、此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。 　　三、现代西医学指的`急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。　　【病因病机】　　胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 　　一、病因： 　　1、外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。 　　2、饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。 　　3、情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。 　　4、素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。 　　二、病机: 　　1、病位主脏在胃，与肝脾有关。(&肝脾两脏与胃痛发病的关系如何) 　　胃痛的基本病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛;如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛 　　2、病理性质应分虚实、寒热：胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证;后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。 　　3、胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。 　　基本病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛 　　怎样理解“治肝可以安胃”? 　　肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞;二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用。可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓：“治肝可以安胃”。　　【诊查要点】　　一、诊断依据 　　1、以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。 　　2、常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。 　　3、发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。 　　二、病证鉴别 　　胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。 　　1、胃痛与真心痛 　　真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。 　　2、胃痛与胁痛 　　胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。 　　3、胃痛与腹痛 　　腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。 　　4、胃痛与肠痈 　　肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮拘紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。　　【辨证论治】　　一、辨证要点：应辨虚实寒热，在气在血，还应辩兼夹证 　　二、治疗原则：治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。 　　三、证治分类 　　1、寒邪客胃证——主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重; 　　兼症：口淡不渴，或喜热饮; 舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。 　　病机：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 　　代表方：香苏散+良附丸加减。 　　2、饮食伤胃证——症状：胃脘疼痛，胀满拒按;兼症：嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒; 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 　　病机：饮食滞停，胃气阻塞。 治法：消食导滞，和胃止痛。 　　代表方：保和丸加减。 　　3、肝气犯胃证——主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚 　　兼症：嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅; 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。 　　病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理所止痛。 　　代表方：柴胡疏肝散加减。 　　4、脾胃湿热证——主症：胃脘疼痛，痛势急迫; 兼症：脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅; 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。 　　病机：湿热蕴结，胃气阻滞。 治法：清化湿热，理气和胃。 　　代表方：清中汤加减。 　　5、瘀血停胃证——主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割 兼症：痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 　　病机：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 　　代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛。 　　6、胃阴不足证——主症：胃脘隐隐灼痛;似饥而不欲食 　　兼症：口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结 舌脉：舌红少津，脉细数。 　　病机：胃阴不足，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 　　代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。 　　7、脾胃虚寒证——主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按; 兼症：空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄; 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 　　病机：脾胃虚寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 　　代表方：黄芪建中汤加减。(小建中汤+黄芪)