口腔执业医师修复重点

2017年口腔执业医师考试常考知识点汇总 　　口腔是人体的重要组成部分，也是病菌进入人体的途径之一。下面是我为大家带来的口腔执业医师考试常考知识点汇总。欢迎阅读。　　牙本质(Dentin)　　牙本质构成牙体的主体部门，其中矿物质约占65%~75%，有机质占20%，其余5%~10%为水，因此矿化不如釉质，但比釉质具有更大的弹性。平均显微硬度约为釉质的15，但在釉质界处硬度较高，约为近髓端的3倍，从而可增强对釉柱的支持。　　概述　　它是构成牙齿的主体，位于牙釉质和牙骨质的内层，也是牙髓腔及根管的侧壁，颜色淡黄，大约含有30%的有机物和水，70%的无机物，硬度低于牙釉质。若用显微镜观察，可见到牙本质内有许多排列规则的细管，称为牙本质小管，管内有神经纤维，当牙本质暴露后，能感受外界冷、热、酸、甜等刺激，而引起疼痛。　　分类　　牙本质在人的一生中均有形成，可分为三类：第一期原发性(primary)、第二期继发性(secondary)、第三期(tertiary)牙本质。 　　原发性牙本是牙齿发生过程中形成的牙本质，至根尖孔形成也基本完成;此后在尚未出生与初出生的牙齿，可有一缓慢地生理性继续形成过程，所产生者为继发性牙本质;是在无外来刺激的情况下形成的。而在牙齿萌出以后，由于磨损、外伤、龋病或手术过程等原因而合牙本质遭受刺激时，在累及牙本质管的髓端形成的第三期牙本质。　　牙本质病因及临床表现 　　病因　　①各种原因引起的牙本质暴露，如磨耗、楔状缺损、酸蚀、牙龈萎缩、外伤等;使釉质缺损，牙本质暴露，外界的刺激，通过牙本质神经造牙本质细胞浆突起传入引起过敏症状。 　　②全身状况不佳，如神经衰弱、妊娠期等全身应激性增高，神经末梢的敏感性也增高，往往过敏症状也明显。　　临床表现　　①患牙对外界的刺激敏感性增高，特别是对酸、甜、冷和机械刺激产生一种难以忍受的酸痛。 　　②激惹性痛，没有自发痛，除去刺激，症状消失。 　　③用探针在牙面可找到过敏点等，一般可明确诊断。　　诊断　　根据临床对刺激的反应及探诊有过敏点可确立诊断。　　治疗护理　　通过药物脱敏疗法，使药物渗入牙本质小管，使蛋白凝固，或药物体本身沉积小管内，阻止外界刺激传入，达到脱敏目的。 　　(1)磺酚、麝香草酚透热法：先查出过敏区，或过敏点，隔离唾液,擦干牙面，用小棉粒沾药物置于过敏处，用烧热的器械头放在棉粒上，使其产热，反复数次，保护好口腔粘膜及牙龈，以免烫伤或药物烧伤粘膜。 　　(2)氨硝酸银、丁香油脱敏：防湿患牙，在过敏区涂以氨硝酸银，吹干，再用丁香油还原至黑色为止，反复2-3次，注意保护口腔粘膜。 　　(3)75%氟化钠脱敏：将患牙擦干，防湿，沾75%氟化钠小棉粒于过敏区，反复涂擦数次。 　　(4)服用敏易清脱敏胶囊脱除过敏，改善过敏体质。 　　(5)如果已经有牙齿敏感，建议用舒适达替代普通牙膏。它在舒缓敏感的同时，可以满足日常的口腔清洁的功效。选用更好磨料，摩擦系数低，而且其专业修复产品首次在牙膏上采用突破性NovaMin技术，可以释放出和牙齿一样的天然成分，真正修复牙齿敏感　　龋齿窝洞结构　　1)洞壁： 　　经过制备具特定形状的窝洞，由洞内壁所构成。洞壁分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名，如位于颊面者呲颊壁，靠近龈缘者叫龈壁。;位于洞底覆盖牙髓的洞壁川髓壁。与长轴平行的髓壁又叫轴壁，以与验面前髓壁送别。如—个骀面洞具有4个侧壁，即颊壁、近中壁、舌壁：远中壁和一个髓壁(洞底)。 　　2)洞角： 　　内壁与内壁相交处，形成洞角。调角分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。 　　3)洞缘： 　　洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘，嘏口洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞缘角或洞面角。　　龋病的诊断与鉴别诊断　　(一)方法： 　　视诊 　　探诊 　　温度刺激试验 　　X线检查 　　透照 　　(二)标准： 　　浅龋：位于牙冠部时一般为釉质龋或早期釉质龋，发生于牙颈部时则是牙骨质龋和(或)牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。位于牙冠的浅龋有可分为窝沟龋和平滑面龋，前者早前表现为龋损部位色泽变黑，黑色色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变，用探针检查。 　　时有粗糙感或能钩住探针尖端，后者早期一般呈白垩色点或斑，可逐渐变为黄褐色或褐色斑点，用探针或牙线配合X线片自己检查可能作出早期诊断。早期诊断疑为浅龋时刻定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法、显微放射法、氩离子激光照射法。最常用的常规诊断方法是作X线片检查。 　　鉴别： 　　①釉质钙化不全：表面光滑，白垩状损害可出现在牙面任何部位; 　　②釉质发育不全：探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性; 　　③氟牙症(斑釉症)受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，地区流行情况。 　　中龋：龋病进展到牙本质。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。龋洞中处有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。临床特征典型，诊断较易。 　　深龋：龋病进展到牙本质深层。可见很深的龋洞，易于探查到，位于邻面检查较难时应结合患者主观症状仔细检查。若洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。根据患者主观症状、体征、结合X线片易于确诊。 　　(三)鉴别： 　　①可复性牙髓炎 　　②慢性牙髓炎 　　牙髓(endodontium) 　　牙髓组织位于牙齿内部的牙髓腔内。牙髓腔的外形与牙体形态大致相似，牙冠部髓腔较大，称髓室，牙根部髓腔较细小，称根管，根尖部有小孔，称根尖孔。 　　组织结构 　　牙髓组织主要包含神经、血管，淋巴和结缔组织，还有排列在牙髓外周的造牙本质细胞，其作用是造牙本质。当牙冠某一部位有龋或其它病损时，可在相应的髓腔内壁形成一层牙本质，称为修复性牙本质，以补偿该部的牙冠厚度，即为牙髓的保护性反应。 　　牙髓组织的功能是形成牙本质，具有营养、感觉、防御的能力。牙髓神经对外界的刺激特别敏感， 可产生难以忍受的剧烈的疼痛。 　　特点 　　牙髓是牙体组织中唯一的软组织，位于牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与跟间周组织相连。 　　牙髓还有自身特点： 　　1、被无让性牙本质包围; 　　2、基质富含纤维且具有粘性; 　　3、无有效的侧支血液循环，这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。　　病理机制　　牙髓因受到病源刺激物的作用不同以及机体抵抗力的差异，出现不同的病理变化，在临床上会表现为一系列不同的症状和体征。 　　牙髓受到刺激后，最初始的病理表现是血管扩张，血液充盈。若及时去除病源刺激，这种单纯的充血状态可以得到缓解，牙髓恢复到原来的状况。 　　牙髓充血状况持续时间较长后，转化为急性牙髓炎症。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。即慢性牙髓炎，临床上最常见的一型，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。 　　由于牙髓组织是处于四壁坚硬缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过细小的根尖孔，缺乏侧枝循环，一旦牙髓发生炎症，炎症渗出物不易引流，髓腔内压很快增高，产生剧烈疼痛。　　侧合颌位介绍　　特点：一侧合接触(工作侧)，另侧为非工作侧;向同侧运动。 　　1)尖对尖颌位：当下颌向一侧运动，达到该侧上下同名牙尖相对的位置(颊尖对颊尖)时。是重要功能颌位。非工作侧无合接触(无侧向合干扰)。 　　2)尖牙保护合：工作侧尖牙接触，后牙不接触，青壮年。 　　3)组牙功能合：尖牙后牙都接触。年龄，磨耗。　　颊肌的位置及概述　　颊肌位于口周肌上组深面;起于下颌骨第三磨牙牙槽突外后方的翼突下颌缝，又称翼下颌韧带，是颊肌和咽上缩肌之间的致密结缔组织。该肌的收缩能牵引口角向后，有吞咽和吮吸功能。　　牙菌斑的生物膜分类简述　　一、龈上菌斑 　　位于龈缘以上的牙菌斑称为龈上菌斑，革兰阳性兼性菌占优势，与龋病发生、龈上牙石形成有关。白垢为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的黏液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，目前对菌斑和白垢已不严格区分，因为它们主要的致病成分都是细菌及其产物。 　　二、龈下菌斑 　　⒈附着性龈下菌斑 　　龈缘以下附着于牙根面的龈下菌斑称为附着性龈下菌斑，主要为革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。 　　⒉非附着性龈下菌斑 　　龈缘以下位于附着性龈下菌斑的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑称为非附着性龈下菌斑，主要为革兰阴性厌氧菌，还包括许多能动菌和螺旋体，与牙周炎的发生发展关系密切。 　　窝洞的分类与结构概述 　　窝洞的分类： 　　I类洞——为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所制备的窝洞。 　　II类洞——为发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。 　　III类洞——为前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞。 　　IV类洞——为前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞。 　　V类洞——所有牙的颊(唇)舌面颈13处的龋损所制备的窝洞。 　　VI类洞-前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所制备的窝洞。 　　窝洞结构： 　　①洞壁——侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁(另外分类有颊壁、龈壁等)。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁(与牙长轴平行)、牙合面髓壁。 　　②洞角——洞壁相交形成的角。 　　③洞缘——窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。 　　④窝洞的抗力形定义?抗力性的主要结构及其要求? 　　答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。基本结构及要求： 　　1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。 　　2、阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。 　　3、洞深——釉牙本质界下2～5mm，即牙合面深5～2mm，邻面洞1～5mm(洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低) 　　⑤窝洞的固位形定义?固为形的主要结构及其要求? 　　答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。 　　基本结构及要求： 　　1、侧壁固位——即盒面洞形，最基本。 　　2、倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以2mm为宜。 　　3、鸠尾固位(常用)——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的14～13，前牙为邻面洞舌方宽度13～1 　　4、梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。　　牙髓病早期症状　　询问牙痛性质、发作次数和每次疼痛持续时间，与冷热、咀嚼食物的关糸，疼痛能否正确定位和放散的范围，与体位有无关系，是否影响睡眠。患牙、邻牙或附近其它器官近期有否受伤或曾接受过治疗。过去有无牙痛史，与本次疼痛情况是否相同。 　　检查患牙有无龋洞及龋洞的位置和深度，是否穿髓，有无探痛、叩痛、，对冷热和电活力试验的反应。如无龋洞应检查有无其它牙体硬组织病变，有无牙周袋，牙齿是否松动，必要时可拍摄X线片，开洞或开髓检查。如未发现明显病变，应检查其它牙齿或邻近器官有无病变，并与三叉神经痛鉴别。 　　牙髓病分类 　　按病程可分为 　　(1)急性牙髓炎(Acute pulpitis) 　　多为意外创伤或近期牙体手术后，有冷、热激发痛和自发痛等激发引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下： 　　①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散(如上牙向颈部、耳前、颧颊部;下牙向耳下、耳后、下颌部放散)，往往不能明确指出患牙部位。 　　②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。 　　③早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显;后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。 　　④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。 　　(2)慢性牙髓炎(Chronic pulpitis) 　　由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。 　　牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。 　　慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。 　　慢性牙髓炎诊断依据：①长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损;②有自发性痛史;③探诊已穿髓、出血、剧痛;④有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。 　　(3)慢性牙髓炎的急性发作期 　　有慢性牙髓炎症状，近期有剧烈自发痛，不能定位或有放散痛，冷热刺激引起或加重疼痛。 　　(4)牙髓部分坏死 　　除有牙髓炎症状外，并已穿髓，开髓检查冠髓无活力，根髓尚有活力。 　　(5)牙髓全部坏死 　　可有牙髓炎或外伤病史，穿髓，但无探痛。或有牙周病变，活力试验无反应，开髓检查牙髓无活;

口腔颌面部软组织伤： 　　在早期清创处理中，应尽量保留组织，一般仅将破碎的创缘略加修整，去除坏死组织。新鲜而整齐的切割伤，可不切除组织。眼睑、耳、唇、舌等处的撕裂伤，即使大部分游离，仍应保留;有时甚至完全断离的组织，在数小时内缝合回原处，也可能存活。　　颌面部伤口的缝合要细致，创缘对位要平齐，缝合皮肤要用小针细线，特别是眼睑、鼻、唇等部位，更要仔细缝合。　　由于颌面部组织的再生能力强，在伤后24～48小时之内均可在清创后严密缝合;甚至超过48小时，只要伤口无明显的化脓感染或坏死，仍可在清创后严密缝合。　　损伤组织如有外翻、下垂、移位、或由于水肿、感染，清创后不能严密缝合者，可作定向缝合，使组织先恢复或接近正常位置，待消肿和控制感染后，再作进一步处理。定向缝合法，通常是用衬衫扣和细不锈钢丝或钢丝铅丸作褥式缝合以达到定向和减张的作用。　　颊部贯通伤，原则上应尽量关闭穿通口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少，可将粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如颊部全层组织缺损较大，不要勉强拉拢缝合，以免造成畸形和张口受限，而应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合，消灭创菌。遗留的洞形缺损，后期再作修复。　　 骨折段移位的介绍： 　　颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于有骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。　　上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷;由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。　　下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。 　　颌骨骨折的介绍： 　　颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因，又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计，颌面损伤为2470例，其中下颌骨骨折968例，上颌骨骨折370例，颧骨骨折352例，分析占颌面损伤病例的2%、15%和3%。　　根据解剖结构上的薄弱环节，上颌骨骨折有三种经典类型。第一型骨折(Lefort Ⅰ型骨折)其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部，横行到双侧上颌结节;第二型骨折(LeFort Ⅱ型骨折)的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方，达到上颌骨后壁;第三型骨折(LeFort Ⅲ型骨折)的骨折线也通过鼻骨、泪骨，但横过眶窝及颧骨上方，向后到上颌骨后壁，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上也有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。 　　颌骨骨折诊断： 　　诊断颌骨骨折首先应了解其伤因、直接受伤的部位和受伤的经过，然后再作检查局部和全身体征，参考上述临床特点，判明有无骨折、骨折的部位和类型。条件允许时，可进一步作X线检查和CT检查，详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。应当强调的是检查应详尽，不要遗漏对颌面部的多发伤和全身的多处伤的诊断，为制定完整的治疗计划提供充分的依据。 　　解剖分离 　　解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。　　锐性分离　用于精细的`层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。　　钝性分离　用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。　 　龋病诊断的方法 　　询问对冷热酸甜等刺激的反应，有无食物嵌塞和自发性痛。　　检查牙体硬组织色、形、质的改变，龋坏的部位、深度和类型。注意邻面、颈部或牙龈遮盖部位的龋洞。必要时可摄X线照片检查。　　按龋坏的程度可分为　　①浅龋　　龋坏限于釉质或牙骨质，一般无自觉症状，探查时无反应。　　②中龋　　龋坏侵入牙本质浅层，可有冷、热、酸、甜激发痛和探痛。　　③深龋　　龋坏侵入牙本质深层，但未穿髓，一般均有激发痛和探痛，无自发痛。　　按龋坏的病变类型可分为　　①慢性龋　　病程长，龋坏组织质地较硬，干燥而染色较深。　　②急性龋　　病程短而进展迅速，龋坏组织质地松软 ，湿润而染色较浅。如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏，龋坏牙面广，向深部发展快，在牙颈部常呈环状，又称为猛性龋。　　③静止性龋　　龋洞呈浅碟状，龋坏发展非常缓慢或静止，洞常露出坚硬、光滑而着色的牙本质层。　　④继发性龋　　发生在充填物或修复体边缘的龋坏。　 　颌面部间隙感染病理|生理 　　正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从胜利上具有缓冲运动产生的张力和压力作用，从解剖上即是潜在的间隙，而且相邻的间隙之间相互通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显间隙。　 　边缘性颌骨骨髓炎治疗方案 　　急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。边缘性骨髓炎可在极性炎症后2-4周手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在小块片状死骨，产出增生的病理性固执骨质。

慢性根尖周炎(CAP)　　l 定义：根管内长期存在感染及病源性刺激物， 根尖周组织呈慢性炎症反应， 表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏 　　l 病变类型分4种 　　 慢性根尖周肉芽肿 　　u 以炎症性肉芽组织形成为主，是机体对抗病原刺激的局部防御反应，可维持较长时间，并保持相对稳定的状态，但机体不能彻底消除根管内的病原刺激物，当局部病变活动时，肉芽组织中的纤维成分下降，炎症细胞和毛细血管增加，产生较多的破骨细胞，→更大范围的骨质破坏 　　 慢性根尖周脓肿(CAA)，又称慢性牙槽脓肿 　　u 肉芽肿中心组织细胞坏死，液化，形成脓液，潴留于根尖部的脓腔内，包绕脓腔的肉芽周围缺乏纤维被膜 　　u 两种类型 　　有窦型慢性根尖周脓肿 　　无窦型慢性根尖周脓肿 　　 根尖周囊肿 　　◆ 肉芽组织内的牙周上皮剩余，在慢性炎症刺激下增殖为上皮团块或上皮条索 　　◆ 上皮团中央缺乏营养，上皮细胞退行性变，甚至坏死、液化→小囊腔 　　◆ 囊腔内渗透压增高，组织液渗入→囊液 　　囊液 　　u 清澈透明，浅褐色(含铁血黄素) 　　◆ 胆固醇结晶(上皮细胞变性分解所致) 　　 根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎 　　u 根尖牙槽骨表现为骨质的增殖，形成一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这实际是一种防御反应。 　　l 临床表现 　　1) 牙体色、形改变 　　2) 根尖龈瘘管 　　3) 较大囊肿可见根尖龈呈半球状隆起，不红 　　4) 探 (-), 窦道fistula 　　5) 叩 (±~+) 　　6) 扪 ：大的囊肿可扪及乒乓球感，有弹性 　　7) 松动度 (-) 　　8) 活力 ：无反应 　　9) X-ray ：不同类型各有特点 　　l 诊断要点 　　 X线片根尖区骨质破坏——确诊要点 　　 牙髓活力测验结合年龄 　　 病史及患牙牙冠情况 　　l 鉴别诊断 　　 非牙源性颌骨囊肿 　　 颌骨肿瘤 　　◆活力正常 　　◆牙周膜间隙连续　　直接盖髓术　　l 定义：将生物相容性制剂覆盖于因去龋或外伤所致意外露髓的健康牙髓组织上，以保护牙髓。Direct pulp capping involves the placement of a biocompatible(生物相容性) agent on healthy pulp tissue that has been inadvertently(意外地) exposed from caries excavation or traumatic　　l 基本原理：治疗目的是封闭牙髓腔，防止细菌渗漏，促进牙本质桥的形成，保持牙髓组织活力 　　l 适应症： 　　 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙 　　 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径小于5mm的恒牙 　　l 禁忌症Contraindications： 　　 因龋露髓的乳牙 　　 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙 　　l 操作步骤 　　 局麻，橡皮障隔湿 　　 机械性或外伤性露髓---备洞时注意避开穿髓孔 　　龋源性露髓---先去除洞壁和洞底的龋损 　　 生理盐水冲洗窝洞，消毒棉球拭干，氢氧化钙覆盖于暴露的牙髓上，ZOE封闭窝洞。1~2周后复诊 　　 若无症状且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP垫底，永久充填 　　 若对温度仍敏感，继续观察1~2周或更换盖髓剂后观察。若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已经向不可复性牙髓炎发展，应取出充填物，改行根管治疗 　　l 临床成功的特征 　　(1) 牙髓活力保持 　　(2) 无敏感或疼痛 　　(3) 极微的牙髓炎症反应 　　(4) X线片上无退行性变表现 　　l 直接盖髓术的预后取决于 　　 年龄：根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后好 　　 牙髓暴露类型：机械性或外伤性好于龋源性 　　 牙髓暴露的范围：范围越小越好 　　 牙髓暴露的位置：如果位于牙轴壁如颈部穿髓，则预后差 　　 牙髓暴露的时间：越短越好 　　 边缘渗漏 　　 全身因素 　　l 氢氧化钙Calcium Hydroxide 　　1) 与牙髓接触的表面产生凝固性坏死 　　2) 大约4周，其下方的组织分化为成牙本质细胞，产生牙本质基质。氢氧化钙pH11~12，强碱性，可刺激修复性牙本质桥形成，激活碱性磷酸酶 　　3) Stanley 证实只有当氢氧化钙与健康牙髓组织直接接触，才会有牙本质桥形成。 　　4) 氢氧化钙的作用可能是促进成牙本质细胞分化 　　5) 增加牙本质桥钙化区域纤维连接蛋白(一种与细胞分化有关的细胞外糖蛋白)数量 　　6) 虽然氢氧化钙不是唯一的修复性牙本质形成的始动因素，但与磷酸钙陶瓷和磷酸三钙相比，它形成管状牙本质的速度最快 　　7) 氢氧化钙有明显的抗菌性能---有利于盖髓术成功：水解细菌细胞壁脂多糖;中和细菌内毒素;通过吸收二氧化碳，减少厌氧微生物 　 　无机三氧化聚合物Mineral trioxide aggregate (MTA)　　l MTA 用途：直接盖髓术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形、根尖倒充填等 　　l 组成成分Construction: 　　1) 硅酸三钙，铝酸三钙，氧化三钙，氧化硅等 　　2) MTA是一种亲水性材料，在潮湿环境中凝固时间为3小时 　　l 优点Advantages: 　　1) 优良的封闭性、生物相容性、诱导成骨性、X线阻射性、强碱性、抑菌性 　　2) 与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后，牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似 　　牙髓切断术(pulpotomy) 　　l 定义：切除炎症牙髓组织，保留完整的活的根髓，将盖髓剂置于根髓断面，保留活的根髓的方法 　　l 包括：氢氧化钙牙髓切断术、甲醛甲酚牙髓切断术(乳牙) 　　l 原理：通过临床体征判断牙髓炎症范围，确定切除深度，切除髓室内炎症牙髓，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能 　　l 适应症： 　　1) 根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成 　　2) 牙根发育完成后，行牙髓摘除术或根管治疗术 　　3) 若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术或根尖手术 　　l 操作 　　1) 局麻，橡皮障隔湿 　　2) 去龋，3%双氧水清洗窝洞 　　3) 揭髓室顶 　　4) 确定髓腔入口的部位 　　5) 切除冠髓：用锐利挖匙或球钻从根管口处切断冠髓，使根管口处呈一整齐的断面 　　6) 置盖髓剂：氢氧化钙1mm，ZOE暂封或垫底后永久充填 　　l 预后和转归 　　1) 断面组织学变化： 　　a) 形成牙本质桥，封闭根管口，根髓活力正常 　　b) 形成不规则钙化物 　　c) 有部分牙本质桥形成，但根髓呈慢性炎症，或发生内吸收 　　2) 并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死 　　3) 术后2~4年内定期复查 　　l 并发症处理和感染 　　1) 根髓感染：行根管治疗术 　　2) 髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补或拔牙