执业医师法的案例分析

不具有。2、……3、属于又医生或医护人员失误造成4、协商或起诉 5、 事故责任的认定被害人身份及其他

生命健康权案例1　顾客在商场购物与营业员发生口角，导致高血压发作而半身不遂。 9月1日，合肥市庐阳区法院公开开庭，审理顾客王治胜和安徽商之都合肥商厦有限责任公司有关生命权、健康权、身体权纠纷一案。　　事情发生于去年11月15日。当日是王治胜女儿订婚的大喜日子， 11时许，王治胜独自在安徽商之都总店五楼购买床上用品。据原告诉称，因上班时间柜台营业员蔡某不在，原告表示要去投诉。此后，其他柜组的营业员电话通知蔡某，蔡某才赶过来，质问原告“是你要投诉我，那你投诉我好了”！继而双方发生争吵。　　王治胜立即找到负责投诉的商场经理孙某，孙某了解情况后随即将王治胜带到床上用品柜组，要求蔡某道歉。但是蔡某没有道歉，双方再次发生争吵，并相互推拉，致使原告摔倒在地，不能动弹，情况相当危险。但是商场没有采取措施及时将原告送到医院治疗，而是在原告的亲属闻讯赶来后才送往医院抢救。　　由于王治胜本身患有高血压，此次的情绪波动导致王治胜脑出血，后经鉴定构成七级伤残。据其家人介绍，目前王治胜依然不能行走太久，需要借助轮椅才能行动。　　原告认为被告安徽商之都疏于管理导致营业员缺岗，同时营业员不能正确对待顾客正常、合理的批评，一再与顾客争吵，继而发生伤害。因此被告应承担60%的责任。要求被告赔偿原告医疗费、护理费等费用合计10万余元。　　被告安徽商之都认为自己不应承担任何责任，要求法院驳回其诉讼请求。被告提出本案起因是原告在购物时因商场营业员未及时接待而感到不满，遂与其发生争执。但是营业员当时的离开是根据商场规定的午饭时间，属正常的休息，没有缺岗。在整个过程中，营业员对原告损害结果的发生并无主观恶意，同时原告因其自身患有高血压病史加之情绪激动导致了损害结果的发生，没有证据证明商之都营业员对原告存在辱骂甚至推拉的行为。　　庭审中，双方都申请了证人出庭作证，由于证人均不是事发现场的第一见证者，究竟是否存在推拉、辱骂行为，证人均不能给出准确答案。　　双方没有当庭达成和解意见。2原告　许诺，男，9岁，北京市西城区北礼士路第一小学学生。其法定代理人许双林(父)，孙树芝(母)。被告　北京市城市建筑设计研究院。其法定代表人院长王新杰。案由　损害赔偿原告诉称，1996年12月6日中午，其放学回家路上，因玩具落到被告北京市城建设计研究院变电室旁的库房上，在其到该房上捡玩具时，由于被告单位未在该十千伏的高压室外电缆头上设置防护设施及明显的警告标志，致其被高压电缆头吸附、烧伤造成双臂高位截肢，留下终生残疾。为此起诉至北京市第一中级法院，要求被告赔偿各项经济损失及假肢费用共计295万元。被告辩称，击伤原告许诺的高压线电缆头应由北京市供电局维护，北京市供电局应对其主观过失及客观不作为造成的损害后果承担责任，且许诺是经由北京市市政工程局第四分公司的违章建筑爬上该单位配电室房顶的，因而该市政四公司亦应对许诺的致残负有监护责任。故北京市城建设计研究院对许诺触电致伤既无主观过错，又无违法行为，不同意原告许诺的诉讼请求。法院经审理查明，1996年12月6日中午，许诺放学途经北京市城建设计研究院变电室附近。因许诺与其同学到该变电室房顶上捡玩具，许诺被屋顶裸露的十千伏高压线电缆头吸附击伤。经北京市积水潭医院救治，诊断为“双上肢电烧伤15%Ⅲ°—Ⅳ°，行双上臂中段截肢术”。1996年4月经北京市法庭科学技术鉴定为：“许诺之损失为双上肢电烧伤。目前遗有上肢上臂中段以下缺失，致其今后的生活、学习及工作严重受限。被鉴定人许诺的劳动能力完全丧失。”原告之法定代理人现已交付医药费24万元，其父许双林误工损失43元，鉴定费300元。经北京市假肢厂证明，许诺在18岁前每年均需更换一次假肢，18岁至73岁之间3年需更换一次假肢，更换一次假肢需8万元。假肢更换费共计336万。现北京市城建设计研究院已支付许诺之法定代理人2万元生活费。另查，北京市城建设计研究院系击伤许诺的高压电缆头产权人。在法院审理期间，电力部法规司函复法院，供电设备上发生的民事责任，由该供电设备的产权人承担，且供电设备的安全距离低于标准规定的要求，应装设固定遮拦。电力部(85)水电规字第61号《高压配电装置设计技术规程》规定，屋外配电装置的安全净距，带电部分与建筑、构筑物的边沿之间不应小于2米。经实测，被告北京市城建设计研究院负责维护的高压线缆之裸露点距变电室边缘距离为2米。该十千伏高压线电缆头未装设固定遮拦。上述事实有双方当事人陈述，医院诊断证明，原告的医药费单据、法医鉴定结论、电力工业部法规司的复函在案佐证。法院认为，公民享有生命健康权，同时也享有要求侵害人赔偿的权力。判断一方当事人是否由于作为或不作为的方式，致使他人的生命、健康受到侵害而带来的财产损失，应当以损害事实是否存在，作为承担民事赔偿责任的根据。北京市城建设计研究院以引起原告许诺触电的高压电缆头及附属设施是供电部门安装，且此后电缆头的更换等电器工程，均经过北京市供电监察部门验收，通电23年来供电监察部门从未对被告提出过异议为由，认为应由北京市供电局供电监察部门承担责任。供电监察部门对用电单位用电情况的监察，是对高压电用户的一种检查活动，发现有不符合规定的地方，通知产权单位依法改进，法规及规章均未要求用电监察部门代替高压设施产权单位实际履行相关行为的义务。对此电力部明确规定，在供电设备或线路上发生民事责任，是按供电设备或路线的产权归属原则确定的。既供电设备或线路产权属于谁，谁应承担该设备或线路上发生的相关责任。而导致许诺触电的高压电缆头属于北京市城建设计研究院供电线路受电端引入部分，也是用户高压受电装置的一部分，其产权属于北京市城建设计研究院。应当指出，对于由历史原因形成的用电设施安全距离明显低于标准规定的，应按照国家《高压配电装置设计技术规程》要求，由用电单位装设固定遮拦及警示标志以策安全。但是被告对其职责未认真落实，对应当预见的危险情况未加注意，最终导致发生许诺触电致残的结果，本案的因果关系是客观存在的，被告北京市城建设计研究院应当承担主要责任。隐私权案例案例二：患者隐私部位能否当作教学“标本”？ 阿静因未婚先孕到医院检查，大夫在为其检查时叫进20多名医学院实习生，以阿静为“标本”现场讲解，阿静羞愧难当，无地自容。2001年10月8日阿静向新疆石河子市人民法院提起诉讼，状告新疆石河子医科大学第一附属医院及当事医生侵犯其隐私权，要求给予精神损害赔偿。此案在全国医学界和法学界引起了争议。 9月15日，22岁未婚先孕的阿静在男友陪同下来到新疆石河子医科大学第一附属医院做人工流产，在妇产科医生孙某的安排下，阿静按要求做好准备，躺在检查床上等待检查。这时，医生叫进20多名身穿白大褂的男女围在床前，阿静非常紧张，要求医生让他们出去。医生说，没关系，他们都是实习生。医生让阿静躺好，一边触摸阿静的身体，一边向实习生介绍各部位名称、症状等，检查讲解过程约五六分钟。 据了解，那天的见习生是石河子大学医学院九七级本科生。 事后，气愤难平的阿静和男友经咨询律师，决定用法律手段维护自己的合法权益。 这一事件在全国医学界和法学界引起了极大的争议。医学界认为，作为教学和实习医院，这种做法很正常，谈不上侵犯隐私权，不然，怎样完成培养医学院学生的任务。按照惯例，一般都不提前给患者打招呼，如征求患者意见，患者肯定不同意。再说几十年来各医院都是这么做的，也没有法规和文件规定不能这样做。医学院校及其附属医院基本都认同这一观点。 而为阿静提供法律援助的新疆天宇律师事务所律师王次松认为，医院的做法严重侵害了患者的人格尊严和隐私权。人的特殊部位有权利不让他人观看、探究或拍摄。医生检查患者身体原则上不构成侵犯隐私权，因为患者去医院看病，接受相应的检查甚至很多专家会诊有时是必须的。但此事的关键是接诊或主管医生以外的人对患者的隐私部位进行观看和讲解，这是不能允许的。对医学院学生的实习，应作出相应的规范。很多资深律师也都同意这一看法。 据了解，这是全国首例因患者被医院当作教学对象，而被提起诉讼要求给予精神损害赔偿的案例。医学界和法学界的专家认为，不论此案判决结果怎样，都将对我国的医学院校学生实习产生深远的影响。 案例三：当隐私权遭遇生命健康权 挽救了病人的生命却侵犯了病人的隐私，日前在厦门市某医院发生的一件事引起了有关人士“隐私权、生命健康权究竟哪个更重要”的争议。 19岁的宫小姐因子宫出血，一个星期前走进了一家心理门诊就诊，在心理医生作了“绝对保密”承诺后，宫小姐袒露了自己的心病：自己因未婚先孕擅服流产药物造成子宫出血不止。就在心理治疗过程中，宫小姐开始出现昏迷状态。为抢救宫小姐的生命，这位医生违背承诺，向有关的妇产科医生道出了实情，并请求妇产科医生进行紧急救助。 经抢救，宫小姐脱离了危险，但心理医生的一片善良之心却遭来了宫小姐的责怪声：本来不为人所知的隐私，现在很难再遮遮掩掩。赶来医院的父母亲也从她难以自圆其说的回答中隐约感到了女儿的秘密。此后，虽然宫小姐的子宫出血病一天天痊愈，但她的心病却一天天加重，19岁的她始终感到难以抬头见人。 一些人士认为，在本人不同意的情况下，医生绝不能公开病人隐私。宫小姐已经向心理医生陈诉过保密要求，而且心理医生也已承诺“绝对保密”，虽然这位医生向他人公开隐私是为了病人的生命，却违背了病人本人意愿，侵犯了隐私权。 许多医生认为，生命健康权大于隐私权。省人民医院的张医生认为，医生当然应该尊重病人的隐私权，但当病人出现病危、昏迷时，首先考虑的是抢救，这是医生的职业道德。 福建八闽律师事务所的蒋金音律师认为，《中华人民共和国执业医师法》规定，医师必须保护病人的隐私权。但当患者的隐私权危害公共安全时(如按规定，患者患了传染性性病，医师必须将其上报卫生防疫站)，隐私权必须服从公共安全。而当隐私权与生命健康权发生矛盾时，生命健康权应该大于隐私权，也就是说，当一种危害必然发生时，当事人可以选择较小的危害避免更大的危害。受教育权案例1　　因在考试中作弊，沈阳师范大学对5名学生作出了开除学籍的处分，面对校方的“极刑”，被开除的大学生认为校方并没有开除的权力，于是将学校告到了法院，请求法院判决撤销开除学籍的行政行为。 昨日（2月7日）记者了解到，目前此案已经在辽宁省沈阳市于洪区人民法院正式立案，法院将于近日开庭审理。据被沈师开除的大三学生韩露(化名)介绍，几名被开除的大学生都是该校大三、大四的学生。在2006年12月的一次校方考试中，几名学生都是请人替考，结果在考试中被校方发现。2007年1月11日，韩露和其他4名考试违纪的大学生同时接到了沈阳师范大学学生处下发的《沈阳师范大学违纪学生纪律处分送交通知书》，校方对5名大学生作出开除学籍的处罚决定。在该份通知书中，校方称其依据的是《国家教育考试违规处理办法》第二章第十二条、《普通高等学校学生管理规定》第五章第五十四条以及《沈阳师范大学学生考试违纪处分细则》第二章第七条的规定。“我在大学期间就这一次考试违纪，没想到就被学校开除了，学校如果作出记过等处分我可以接受，但开除学籍实在是太重了。”韩露称。“孩子考试违纪是不对，但孩子再不好也有受教育的权利，学校不能因为一次考试违纪就不让孩子继续学习啊，学校作出开除学籍的决定不是毁了孩子吗？”韩露的父亲这样告诉记者。“学校开除我们侵犯了我们的受教育权，开除学籍没有法律依据！”另一位被开除的大学生表示。2007年2月，5名大学生将母校——沈阳师范大学告到了法院，学生们诉称，学校没有开除学生学籍的法定职权，学校开除学生学籍的行为违法，没有法律依据，而且直接剥夺了学生接受教育的基本权利。学生们以此请求法院判决撤销学校开除几名大学生学籍的行政行为，恢复学生的学籍。几名学生的代理律师王乃龙认为，学生在学校接受高等教育的过程中，校方未教育、培养好学生导致学生在考试中违纪作弊，实际上校方也是有过错的，学校对学生考试作弊的行为负有不可推卸的责任。2 原告袁某某系某县中学生。2001年原告在参加全国统一高考时以总分372分的成绩达到了普通高等院校本科录取分数线，并以超出本科录取分数线40分填报了本科以上院校专业志愿表。由于超出本科录取分数线多的原因，原告未填报专科以下录取志愿，但对第二批次录取的三个本科院校及专业是否服从分配栏中，特别填写了“是”即服从分配。但在本科录取工作结束后，原告却落选。经向省招办查询后才知，造成落选的原因是县招办在制作考生电子档案时，把服从栏中的“是”误报成了“否”。事后虽经原告及家人与招办多次交涉，但于事无补，且招办推拖责任。由于精神压力大，原告多次轻生自杀，精神处于完全崩溃状态。无奈，家属为其联系了一所大专学校就读。为了给孩子一个公正的廉洁，原告及家人委托我所律师刘喜全代为起诉。律师在受理该案后，对于全省首起因由投档失误侵犯考生受教育权的案件进行进行认真分析，在研究2001年省招办招生办法和2001年实行计算机网上录取有关问题的通知等多个文件的基础上，走访了大量的证人后提起了诉讼，请求判令被告承担民事责任并赔礼道歉，同时给付精神损失和经济损失共计45000地。一审法院经审理在认定被告侵权行为成立的基础上认为被告侵权行给原告造成的专升本费用、联系学校、查询等损失应予承担，但对于原告要求承担迟延参加工作造成的损失和精神损失费，因属不可预见和于法无据不予采纳。据此判令被告支付原告一年学费7690元，交通费等费用2000元，驳回了其他诉讼请求。宣判后原告不服提出了上诉，二审审庭中代理人认为：①原判支持学费7690元是合法的，但对公寓费、生活费不予支持是错误的。因为学费是交给学校的，但其他费用仍需支出4600元；②关于原判认定“因迟参加工作而赔偿损失的请求，属不可预见性”的观点是错误的。本案中迟延一年参加工作已成定局，因此这是可预见的，而且是必然的。故按照国家关于本科毕业生试用期标准工资为465元计算，仅此一项损失也达5580元。③关于原判认定“受教育的权利被侵害”不在最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之内于法无据，且原告关于精神赔偿也具有事实根据。鉴于代理人的上述意见，二审法院支持了上诉人的一部分上诉请求，判令被告支付袁某一年学费7690元，交通费、住宿费、伙食补助费3000元及精神抚慰金10000元，共计20690元。至此全省第一例学生电子档案引发的侵权案件圆满解决 消费者的权利案例超市强行搜身侵犯消费者合法权利2007年3月29日下午，13岁的学生王某和同学到洞头某超市购物。在购物完毕付款时，王某被超市保安拦住，超市保安在众多顾客面前声称怀疑王某偷了超市商品，并把王某拖到办公室，强迫他脱掉衣服进行搜身，在未找到超市商品后，才让王某离开。因当日为春游购物的学生较多，超市的这一行为，在王某的班级、学校等特定范围内造成了一定的负面影响，使王某受到了一定的压力。近日，王某的监护人向洞头县消费委投诉，要求该超市向学校、老师及同学说明此事，公开道歉，消除该生在校的负面影响，并赔偿精神损失。洞头县消费委对这起投诉案高度重视，在经过深入调查后，基本认定超市的侵权事实。《浙江省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》第五十三条规定：经营者提供商品或者服务给消费者造成精神损害的，应当停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉，并给予精神损害赔偿。洞头县消费委在事实的基础上对双方进行了调解，并促成当事人达成协议：在该县消费委工作人员的监督下，超市负责人到王某就读的班级说明情况、赔礼道歉，同时超市赔偿王某精神损失3800元整。这也是该县调解的首例精神损失赔偿案。2007年4月9日，消费者王某的监护人送了一面锦旗到该县消费委，对县消费委切实维护消费者合法权益表示衷地感谢。2000年7月10日，内蒙古伊克昭盟达拉特旗解放滩镇建设村村民孙某为其父办丧事，从集体经营的旗石油公司解放滩加油站购买了15公斤劣质煤油。送葬路上盛装劣质煤油的油桶发生爆炸，致使数人受伤。其中杨某的伤势最为严重，经有关部门鉴定为一级伤残。案发后，相关责任人互相推诿，受害人处于生死两难的境地。新华社内蒙古分社对此事进行了新闻监督，引起相关部门重视。处理结果：经司法部门调解，受害人最终获得赔偿43万元。2002年8月2日上午，内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗昭君坟乡侯家圪堵村西社农民乔某及其儿子张某在家中做饭时，因液化气灶存在质量问题导致爆炸，张某被严重烧伤致残。液化气灶系广东省顺德市容桂区凯歌电器厂生产。事件发生后，经相关机关鉴定，该液化气灶属不合格产品，使用中爆炸致使消费者受到伤害，应由生产厂家和销售商承担赔偿责任。受害者为了治疗，两年多借了20多万元债务，虽然鄂尔多斯市中级人民法院判决生产厂家赔偿57万多元，但生产厂家在广东，法院执行难度大。处理结果：目前只执行回一半，还掉债务治疗费用所剩无几，受害者身心仍处于极度痛苦之中

在临床诊疗工作中，所应遵循的基本道德原则主要有：（一）以病人为中心的原则自古以来，无数苍生大医都明确地提出了“以病人为中心”的思想。如，孙思邈曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”在这里，孙思邈从传统的美德论（而不是义务论）出发，阐述了自己的思想。在他看来，为病人诊治疾病不能有任何非分之想，要处处把病人当作自己的亲戚朋友，不能以病人的财富、地位、美丑等来决定自己的服务态度，要一视同仁，不能考虑自己的得失。希波克拉底誓言中讲到：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，……无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”胡佛兰德医德十二箴中指出：“医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。”“以病人为中心”是国家卫生部对医疗卫生行业及广大医务人员提出的道德要求和技术要求，它体现了以人为本，以病人为本的服务宗旨，是对已往“以医疗为中心”理念的校正，避免了在医疗中出现见物不见人和见利忘义的偏颇。在临床工作中，要从以病人为中心这一原则，来处理医患关系、医际关系、医社关系等，凡不利于病人身心健康的，就应克服，凡有利于病人的就是应当的。“ 以病人为中心” 必须体现在临床诊疗的具体过程之中，而不能停留于口头和思想。如：在询问病史的过程中要语言亲切，通俗易懂，使用治疗性语言，避免刺激性语言等。由于病痛的折磨，病人不同程度地存在着恐惧心理，精神负担较重，希望得到医生的同情和安慰。因而往往对医生的举止言谈十分敏感。语言亲切温和，能使病人感到亲近、温暖，消除对疾病的恐惧、焦虑，增加对医生信任。对于不同的诊治对象，要区别年龄、性别、职业和病情，采取灵活的语言技巧，做到通俗易懂，力争创造比较轻松的对话环境。专业性强的术语使病人难以理解，惊叹、惋惜、埋怨的语言可增加病人的心理负担，生硬、粗鲁、轻蔑的语言会引起病人的反感。在辅助检查中要 从诊治需要出发，不做无关检查。辅助检查要根据病人的诊治需要、病人的耐受性等综合考虑确定检查项目。简单检查能够解决的问题，就不要做复杂而危险的检查。少数几项检查能说明问题，就不要做更多的检查。因怕麻烦、图省事，需要的检查项目不做，是一种失职行为；出于“经济效益”的需要而进行“大撒网”式的检查，或为了满足某种需要进行与疾病无关的检查，都是不道德的。在手术治疗的中要高度负责，一丝不苟。手术不同于一般的技术活动，稍有疏忽就会危及患者的生命，医务人员要以严肃认真、一丝不苟和对病人生命负责的态度进行手术。这不仅是对主要手术者的医德要求，也是对所有在场手术人员及辅助人员的医德要求；在手术中，要反对单纯的手术观点，不能为了提高技术而片面追求手术次数，去争手术、垄断手术，只爱病不爱人的医疗作风是不道德的；当然，医务人员也不能怕承担风险而推卸手术，不能故意把某些必要的但存在一定风险的手术推给他人，或采取回避的态度，要“知难而上”，勇担风险，如外伤时内脏破裂，宫外孕大出血等，只要心跳或呼吸尚存，就应当毫不犹豫地作出决策，在抢救、维持生命体征的同时，立刻手术；手术过程需要所有手术人员的共同配合，不能出于医务人员之间的个人恩怨不予配合；手术必须严格按操作规程进行，切不可有任何疏忽大意。如，手术结束缝合创口前，要认真清查使用过的器械、敷料、检查手术视野中缝合线是否有脱落、是否有渗血等。做到周到细致，万无一失。有不少手术在整个过程中都很顺利，就是到了最后，由于粗心造成了不应发生的事故。如：病员，男性，48岁，因左胸腹被汽车挤压伤住院。经诊断为脾破裂、肾挫伤。经剖腹探查证实后行脾切除及在肾区引流，手术顺利，术后伤口愈合良好，住院16天后出院。病人出院后经常腹痛，半年后发生肠梗阻，经腹部透视确定为血管钳遗留腹腔，即行手术取出，并行肠切除肠吻合术，术后两个月出院。在检验工作中要要有急病人所急，尊重病人的人道主义精神。临床检验往往走在诊断和治疗的前面，因此报告必须及时，如汇报结果不及时势必拖延诊治时机，轻者使病人重复就诊，重者影响病人抢救，外地病人还会增加不必要的经济负担。所以，要求检验科和病理人员要有急病人所急的同情心，及时、准确的提供诊治依据，协同临床医务人员尽快明确诊断，不失时机的治疗病人。特别是急诊病人、结果非常异常的病人、手术台上做冰冻的病人以及临床医师急需得到结果的门诊、住院病人，更要力争以最快的速度出结果，并立刻将结果汇报。不能有检验人员是为医生服务的思想，二者一样都是为患者服务的，因此彼此之间应密切配合。在检验中，要爱惜患者的标本，不能把其看作单纯的组织、细胞或血样、尿样，要把其患者联系起来，因为它关系着患者的生命安危，而且把二者联系起来，对于作出正确的检查结果也是极有帮助的。但是，以病人为中心，这是就医疗单位（或者说医院）的服务对象而言的。从医疗卫生整体服务的对象来说，则不仅是为已病者服务，还更应为未病者即大多数群众服务，做好预防保健工作。更不能把医学的目的简单地定位于为病人服务，其目的应为整个人类的生存与健康服务。（二）最优化原则1．最优化原则的内涵最优化原则是从现代系统科学中借用过来的，其基本的思想是把所研究的对象和过程作为一个系统来对待，从系统论的观点出来，为系统制订最佳的目标，以取得最佳的效果。在临床诊疗中是指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。如治疗方案最佳，不只是对一项指征的考虑，而是对医疗效果的全面综合考察。我国在骨折固定问题上依照中医学中“因形制器”的理论，结合现代医学肢体运动学原理，采用小夹板局部外固定的方法，从而将骨折的整复、固定和功能锻炼三个步骤密切地结合在一起，基本上消除了关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折愈合迟缓或不愈合等合并症的发生。再如，对于一个患有多种疾病的患者，在用药中如果仅从某一疾病出发用药，可能会出现药物之间的不协调，甚至发生冲突，治了这种病却使另一种恶化了，从而就会影响整体治疗效果。但如果从最优化原则出发，首先要综合考虑所患的各种疾病，确定一个总的治疗方案，以最佳治疗效果。当然，其中可能需要忽略某些次要的方面，只要这些方面不影响总的疗效就是可行的。但是，在临床过程中，为了达到医疗目的，医务人员不仅要有正确的目的，还必须选择最合适的手段，而后者目前最需要强调的。因为大多数医疗人员都能够从正确的、明确的目标出发，把治病救人作为自己的目的，但在手段的选择上往往会有偏差，其原因就在于缺乏正确的伦理判断。不能认为，只要能达到治疗目的就行，还要看所达到目的的手段，只有在确保目的（治病救人）和目标（达到什么样的疗效）正确且诊治手段正当的前提下，才能真正地贯彻最优化原则。因此，最优化原则有两方面的要求：一方面是技术性的，运用正确的医学科学知识为患者制订一个最佳的诊治目标，确保医学判断正确；另一方面是伦理性的，即要在正确的价值观念的指导下选择合适的诊治手段。2．最优化原则的内容（1）疗效最佳。所谓疗效最佳是指诊疗效果从当时科学发展的水平来说是最佳的，或在当时当地是最佳的。其中包括诊断方法最佳、治疗方案最佳、选用药物最佳、手术方案最佳等。这里所说的最佳，是有条件的。恩格斯曾经说过：“一切事情都是有条件的，只有有条件本身才是无条件的”。条件性是一切事件存在和发生的前提，我们说疗效最佳是针对当时的医学科技发展水平和当时的医疗条件及医务人员的医疗水平而言的。只要是针对当时的条件而言是最佳的，就是合理的。当然，合理的不一定都是正确的。但只要是合理的，且目的是正确的，医务人员就有理由为自己作出正确的辩护。正因如此，医疗技术事故的责任人才有理由免除处罚。但是，从理论上来说，达到了当时当地条件下的最佳效果，是否就一定能够免受伦理的谴责呢？我认为，这要看具体情况而言，如果其所谓的最佳效果与在另一条件下的最佳效果悬殊太大，比如本来在诊疗技术水平较高医生那里可以治好的疾病，却被一个庸医治残了，尽管这对该庸医而言可能已尽心尽力并自认为是最佳疗效了，但他不能因此而免受道德的谴责，从道德上来说他至少应进一步提高自己的诊疗水平，避免“庸医杀人不用刀”现象的发生。在临床中，诊疗的及时性是取得最佳疗效的关键。所谓及时性是指在疾病发展变化的动态过程中，恰当地把握时机，适时给予患者药物、手术等手段的治疗，以使疗效达到最佳程度。疾病的发展，是一个不断转化的动态过程，在治疗中能否适时地把握时机，常常是成败的关键。对于急危重症患者来说，时间就是生命，能否抢救及时至关重要。对于某些疾患，虽然不像急危重症那样急迫，但治疗措施，也有严格的时间要求。如在治疗疟疾时，各种抗疟药的选择和使用时间，要符合疟原虫各期发育阶段的情况，否则就不能很好地发挥药物的治疗作用。一般说来，病变在早期治疗常事半功倍。所以早期诊断、早期防治，是及时性的重要原则，迅速处理病人是及时性的主要要求。但及时性不等于一味求快，如需要进一步明确诊断，或应做必要的准备，或者情况与病程发展的特殊要求，在采用一定治疗措施时，还需待机而行，欲速则不达。否则也会出现严重不良反应，甚至危及生命。（2）安全无害。安全无害也是相对而言的，在医疗过程中绝对安全无害的医疗手段可以说是没有的。前面我们已经讲过，医疗技术和药物本身具有两重性，利弊兼有。其弊既有医务人员使用不当的原因，也有其本身的原因。这里需要考虑的是医疗手段本身的安全性问题，在医疗过程中应尽可能地避免医疗手段本身的副作用或使之减少到最小程度。例如，切除女性附件肿瘤时，不但肿瘤要切干净，还要尽可能保存一侧卵巢；如果有几种医疗手段效果相当，就应该选择最安全、最小伤害的诊疗方法，对必须使用但又有一定伤害或危险的治疗方法，应尽力使伤害减少到最低限度，并保证病人生命安全。如，对一个术后需要消炎的青霉素过敏患者，为安全起见，就不能选用青霉素，需用先锋毒素或其它消炎药。对于一个食管癌患者，手术时若能在颈部进行食管吻合，最好选择颈部，这可避免胸部吻合时出现吻合瘘所造成的不良影响。但是，强调安全性不等于消极、保守地等待，迟疑坐困，贻误时机，同样会给患者带来不良后果。因此，对安全性必须辨证地分析。（3）痛苦最小。在保证治疗效果的前提下，采用的诊疗措施应尽可能注意减轻病人的痛苦，包括疼痛、血液损耗、精力消耗等。如，截肢等大型手术，要充分权衡利弊，替患者考虑劳动、就业、生活等远期后果，尽量减少其痛苦，真正做到治其病救其人。不能抱着只要能将肿瘤切除保全性命就行的思想，否则，即使救了他的命也不能救其人。对于有些不宜普遍使用的特殊检查，只能在必要的、有针对性并有保护措施的情况下才能使用。（4）耗费最少。在保证诊疗效果的前提下，医务人员在选择诊断手段和选用药物时，都应当考虑患者的经济负担和社会医药资源的消耗。能用常规检查进行的，不要用特殊检查（一般费用较高且有损害），特别是采用那些效果突出而代价昂贵的医学新技术，在作出选择时，更需要从多方面权衡，尽量避免医疗上的过高开支。否则，对个人和社会都会带来不利。胡佛兰德医德十二箴中写到：“应尽可能地减少病人的医疗费用。当你挽救他生命的同时，而又拿走了他维持生活的费用，那还有何意？”这些都是古人留下的至理名言。（三）知情同意原则1．知情同意原则的内涵及伦理意义（1）内涵 知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一,也称为知情承诺原则。它是指在临床过程中，医务人员在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施拟定的诊治方案。在知情同意原则中，知情原则与同意原则是密切相关、不可割裂的统一体：知情原则是前提和条件，同意原则是结论和目的。（2）意义 知情同意原则的伦理学意义有：①它是尊重病人自主权的集中体现。知情同意权是病人自主权的高不可主要内容。因为疾病诊治各个环节都直接关系着病人身心健康乃至生命，所以他有权获悉与自己疾病诊治相关的一切信息，并根据自己的利益和判断自主作出选择。医方必须尊重和维护病人的知情同意权，凡是不经病人知情同意，或者以欺、暗示、诱惑、强迫等手段得到病人承诺而实施的诊治，都是损害病人知情同意权的，都是不道德的甚至是违法的行为。《执业医师法》第三章第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情……工程师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者相本人或者其家属同意。”第四章第37条第八款明确规定：“未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性治疗的”要负法律责任。②它是建立现代契约---合作型医患关系的必要条件。同以单方面医生义务论和美德论为纽带而构成的传统医患关系不同，现代医患关系是建立在信托基础上的,以双方权利—义务关系为纽带构成的契约—合作型的关系。知情同意原则为解决医患双方复杂的权利义务关系提供了保证，有利于双方进行真诚的交流，有利于建立平等合作的医患关系。③有利于避免和减少医疗纠纷。医务人员在未经病人同意的情况下所采用的医疗措施，即使对病人有益或者虽无益但也不存在主观过失时也可能引起不应有的医疗纠纷，这种医疗纠纷虽然理在医疗单位，但也会对其产生不良的影响，故现在社会上流行这样一句话：要想富，告大夫。对于有这种心态的患者更可怕。若是有伤害性的诊疗手段，造成病人身心伤残，医务人员不仅要负道德责任，造成不良后果的，还要负法律责任。所以，在临床工作中遵循知情同意原则，可有利于避免和减少不应有的医疗纠纷。2．贯彻知情同意原则应注意的几个问题（1）要注意做到使病人或其家属完全知情。所谓完全知情是指向病人提供他作出承诺必需的所有医学信息，即通过向患者或其家属完整充分的说明和介绍，并对病人或其家属询问的有关问题作出必要的回答和解释，使病人全面了解诊治决策的利与弊，为合理选择奠定真实可靠的基础。使病人知情的方式一般是口头的，必要时则辅以书面文字方式进行。（2）要注意确保病人或其家属的同意必须是有效的。 有效同意注指病人在完全知情后，自主、自愿、理性地所作出的负责任的承诺。这种承诺需要满足的条件是：病人具备自由选择的权力（病人有权随时收回、终止和要求改变其承诺）、表达承诺的合法权力（符合法定的责任年龄和责任能力）、作出正确判断的充分的理解能力（由于在我国医学知识尚普及，这一点难以完全做到）、作出理性选择的必要的知识水平。有效同意还应遵循特定程序、签定书面协议并保存备查。（3）关于代理人知情同意权的问题。18岁以下的未成年人及某些意识障碍（如智残患者、精神病患者、休克病人等）的病人，因本人不宜、不能行使知情同意权，可由其家属、监护人、病人单位领导或同事以及医院负责人或上级医师代行。在我国，知情同意权代理人的先后顺序应为：配偶――子女――家庭其他成员――病人委托的其他人员。若为未成年人，其代理人为其父母。当然，代理人本身必须有行为能力，且与病人利益一致，无冲突。（四）保密守信原则医生的职业特点决定了可以了解患者的一些隐私和有关健康情况，这种知晓是医生的一种权利，但任何人都有权利维护自己的隐私不受到侵害，患者对于自己生理的、心理的及其他的隐私，有权要求医务人员为之保密。医务人员利用职业优势随意泄露患者隐私，是不道德或违法侵权行为。希波克拉底誓言中说：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”我国《医务人员医德规范及实施办法》规定：医务人员应具有“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”的医德规范。案例：李某是一个小有名气的个体性病医生，曾收到不少患者来信。为进一步招揽顾客，他挑选了一些来信张贴在办公室。其中有一封是少女任某所写，任某在信中详细叙述了自己的难言之隐 ，并写明了自己的姓名、地址、电话号码、邮编，最后要求：“请为我保密。”该信张贴后，内容很快传到任某住地。任某不但经常受到他人取笑，一些不法分子甚至按图索骥，上门、写信或打电话对好进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤害。分析：在本案例中，李某将任某的信张贴在办公室实际上是一种宣扬他人隐私的行为。性病基于其特殊性可以看作是“个人隐私”，而且本案中任某在信的末尾要求李某为其保密，显然，任某并不想把自己患有性病的事公开。因此，李某的行为应受到舆论上的谴责。至于李某的行为是否有侵害患者名誉权且应承担法律责任的问题大家可以探讨。保密原则包括三方面的含义：其一，为病人保密。如我们上面所说例子，对病人的个人隐私如，生理缺陷、个人家庭的不幸等；其二，向病人保密。即对一些患有预后不良的疾病的病人（如某些癌症病人），采取隐瞒其病情的做法。否则，会给病人造成恶性刺激而促使其病情恶化，或者丧失治疗信心，造成不可挽回的损失。但医疗人员对病人保密的同时最好应把具体情况及时告诉其病人及其领导。当然，具体情况要根据病人的心理素质等因素而定；其三，为医院或同事保密。对医院内及医院与医院之间，医务人员在医疗过程中的失误及医疗差错等情况要保守秘密，还要公布于病人之中。如医疗上有损害患者的事故，应向有关部门反映，不得任意宣传。这并不是对病人的不真诚和不信任，而是对病人负责的举措。否则，不仅会影响病人与医务人员的关系，不利于治疗，也会给医疗单位造成不好的影响。