执业医师定级申请表

医师执业注册申请审核表 姓　　　　　　名：　　　张某　　　　　　 医师资格　　级别：　　　　执业助理医师　　 类别：　　　　临床　　　　　 医师资格证书编码：　　　　123　　　　　　　 医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　填表时间：　2007　　年　08　月　08　日 中华人民共和国卫生部监制 填　表　说　明 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的职称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。如填写内容较多，可另加附页。姓　　名张某性　别男照 片出生年月19770808民　族汉学　　历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码南谯路123号专业技术职务任职资格执业助理医师身份证号码34230119770808103申请执业机构名称及登记号滁州市第一人民医院申请执业机构地址北大街1号邮　政编　码239000申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间2006年8月8日获得执业医师资格的时间无何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个　　人　　工　　作　　经　　历时　间单　　　　　　位技术职务证明人20060909迄今滁州市第一人民医院医师李某身体和健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果滁州市第一人民医院培训时间 20070303考核结果合格其他要说明的问题无 申请人签字：　　张某　2007年　08　月　08　日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）培训时间20070303-20070402合 格 印　章负责人：　　　　2007　年　08　月　08　日执业机构意见级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用科目：内科 印　章负责人：王某2007 年08月08日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用的科目：内科 印　章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目：印　章负责人：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

所谓技术职务指的是通过考试获得的技术资格等级证书，比如医师，助理医师等。第一条 根据《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)第四十三条的规定，制定本办法。第二条 《执业医师法》颁布之日前，按照国家有关规定已取得医学专业技术职务任职资格的人员，申请执业医师资格或执业助理医师资格认定和申请医师执业注册的，适用本办法。第三条 已取得医师以上专业技术职务任职资格的，可以申请执业医师资格。已取得医士专业技术职务任职资格，以及1995年、1996年大学专科毕业生已经转正但未取得医师专业技术职务任职资格的，可以申请执业助理医师资格。

回答请稍等一下亲在医学教育网医师资格申请表是医师资格考试现场确认时必须准备的材料之一，考生在确认网上报名填报信息无误后，可以打印《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》。考生只有持所打印的《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》，按照所在考点的具体要求，才能进行现场报名及资格审核，提交书面报名材料，交费，并确认个人报名信息。医师资格申请表填写说明：封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564。4、医师执业证书编码：暂不填。5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。6、填表时间：填当时时间。第一页：7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX。10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX。11、申请执业类别：临床或中医、公卫、更多2条

一、填写住院医师。二、填写医师执业注册申请表需要以下资料：《医师执业注册申请审核表》一份；《医师资格证书》原件，复印件1张；两寸半身近照2张医学教育网搜'集整理；身份证原件（查验后即退还），复印件1张；六个月内的《执业医师健康体检表》。三、执业医师注册是指对医师是否有行业资质的考核。执业医师资格的有效期限是：终身有效。以中西医结合执业医师资格为例，当你取得中西医结合执业医师资格，即具有了法律规定的中西医结合执业医师行业的准入资格，其资格终身有效。中西医结合执业医师资格证书由卫生部统一印制，中西医结合执业医师资格证书与其他类别的证书样式完全一致，在中国境内（除台港澳地区）的任何地方均合法有效。

封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间 第一页： 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 第三页、第四页： 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。