执业医师病例分析妊娠

（一）临床类别1．实践技能考试：病史采集增加颈肩痛；病例分析重点对临床常见病、多发病的临床思维能力进行考核，根据疾病谱的变化，增加肺栓塞、胸腔积液（恶性、结核性）、脓胸、非酒精性脂肪性肝病、克罗恩病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压病、自然流产、子宫内膜癌、产后出血、子宫内膜异位症、甲状腺功能减退症、颅骨骨折、颈肩痛、腰腿痛、小儿惊厥、新生儿黄疸、肾综合征出血热、镇静催眠药中毒，删除临床少见的单纯性甲状腺肿。2．医学综合考试：小江医考网收集整理（1）基础医学综合 增加了解剖学和病理生理学学科设置，删除了与临床医学综合重复的此部分内容。其他学科内容依据临床医生岗位胜任力要求，体现了基础为临床服务的宗旨，根据各学科的发展特点和知识更新，对考核内容进行了增删、修改。（2）医学人文综合 增加了医学伦理的指导原则、临床诊疗的伦理决策、医学伦理委员会及医学伦理审查、基因诊疗的伦理原则、医学道德教育，卫生法概念、分类和作用，形式、效力和解释，守法、执法和司法，以及医学心理学的常用内容。删除了部分卫生法规中过时的内容，修改了个别要点的划分和表述。（3）预防医学综合 注重推进健康促进，关注特殊人群的健康，在合理营养指导中增加儿童营养和素食人群营养；扎实落实“健康中国 2030”规划纲要的内容，补充全球卫生与健康中国的相关内容。（4）临床医学综合 更加强调对临床专业知识与专业理论在临床应用的考核，将各系统、疾病中涉及的解剖、病理生理学的内容，统一放在基础医学综合中解剖和病理生理学科中考查，避免大纲的重复。根据疾病谱的变化，主要考查临床常见病和多发病，增加疾病 12 种，删减疾病 7 种。加大对疾病发病原因、发病机制到预防的考核，进一步体现基础与临床的结合。根据人们对疾病认识和研究的深入，将部分疾病重新归类，及时更新疾病名称，规范医学用语。

病例分析　　NO1　　病例摘要：　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包　　查体：T8℃，P101次分，R20次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次分，有期前收缩5～6次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　心电图示：STV1～5升高，QRSV1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　冠心病急性前壁心肌梗死。（5分）　　室性期前收缩。（1分）　　心功能1级。(5分）　　(二)诊断依据　　典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。（1分）　　心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）　　查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　心绞痛。(2分)　　夹层动脉瘤。（2分）　　急性心包炎。(1分)　　三、进一步检查：4分　　继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）　　化验心肌酶谱。（1分）　　凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）　　化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）　　四、治疗原则：3分　　绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）　　溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分）　　吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）　　NO2　　病例摘要：　　男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。　　患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢遂来急诊就医。　　急诊室检查：尚能合作，右肘向后突出处于半屈曲位，肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分）　　(二)诊断依据　　典型受伤机制。（2分）　　局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）　　肘后三角关系正常。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　肘关节后脱位。（5分）　　三、进一步检查：4分　　右肘侧位X线片，明确诊断。（4分）　　四、治疗原则：3分　　手法复位（3分）　　NO3　　病例摘要：　　女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。　　患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。　　既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天30天，近一年闭经，家中无类似患者。　　查体：T37℃，P110次分，R26次分，BP11060mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　Graves病。（2分）　　甲亢性心脏病。（2分）　　(二)诊断依据　　Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)　　甲亢性心脏病：Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次分，提示心房纤颤。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　继发甲亢。（2分）　　单纯性甲状腺肿。（2分）　　冠心病。（1分）　　三、进一步检查：4分　　T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。（2分）　　心电图和超声心动图。（1分）　　心肌酶谱，血离子生化。（1分）　　四、治疗原则：3分　　抗甲状腺药物治疗。（2分）　　对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）　　NO4　　病历摘要：　　女性25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。　　一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。　　既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。　　体检:T5℃P79次分R22次分BP12070mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次分，律齐，腹软，肝、脾末触及。　　辅助检查：血常规：Hbl25gLWBC8×109L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断依据：（8分）　　(一)、诊断：　　右上肺浸润性肺结核（4分）　　(二)、诊断依据：　　咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分)　　胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　肺炎。(2分)　　肺癌。（2分）　　肺炎性假瘤。（1分）　　三、进一步检查：4分　　痰找结核杆菌。（2分）　　血沉，PPD。（1分）　　四、治疗原则：3分　　抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分）　　支持疗法。　　(1分)　　NO5　　病例摘要：　　女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。　　平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。　　月经14岁初潮，量中等，无痛经，24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。　　查体：T36℃，P100次分，R20次分，BP8050mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。　　化验：尿妊娠(±)，Hb91gL，WBC3×109L，Plt150×109L。　　B超：可见子宫左后7×4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　左侧输卵管妊娠。（3分）　　急性失血性休克。(1分)　　(二)诊断依据　　有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。P分）　　宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）　　外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）　　内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）　　三、进一步检查：4分　　后穹窿穿刺。（2分）　　尿、粪常规。（1分）　　必要时内镜超声协助。（1分）　　四、治疗原则（(3分)）　　抗休克：输液，必要时输血。（1分）　　开腹探查，清洗腹腔左输卵管切除。（2分)　　病史采集　　NO1　　简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　发病诱因：不洁饮食等。（1分）　　腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。（3分）　　恶心有无呕吐，呕吐物性状。（2分）　　伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（2分）　　发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）　　诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　能围绕病情询问。（1分）　　条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO2　　简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　发病诱因：激动，劳累等。（1分）　　心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何？(3分）　　本次发作与上述症状有何异同。（1分）　　伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）　　发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分）　　(二)相关病史：共3分　　药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)　　(三)问诊技巧得分：　　能围绕病情询问。（1分）　　条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO3　　简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　发病诱因，饮食习惯，居住地区等。（2分）　　吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。（3分)　　伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。（2分）　　发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　能围绕病情询问。（1分）　　条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO4　　简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　发病诱因：饮食习惯，居住地区等。（1分）　　大便性状，大便色泽及便血量。(2分）　　排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。（2分）　　伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。（2分）　　发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）　　诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　能围绕病情询问。（1分）　　条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO5　　简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。（2分）　　受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。（2分）　　受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。（2分）　　伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。（1分）　　发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　能围绕病情询问。（1分）　　条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）