执业药师附子配伍干姜

泡附子：回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。干姜：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。肉桂：补火助阳，引火归原，散寒止痛，温经通脉。大葱：散寒发汗，祛痰健胃。茅术：燥湿健脾，祛风散寒，明目。白术：健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。炙甘草：补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。此方大补肾阳，燥湿健脾，温中散寒，温经通脉。适用于寒湿体质的患者。需要医师当面诊断确认，方可对症服用。

干姜附子汤 原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。《伤寒论》（61） 原方：干姜一两  附子一枚，生用，去皮，切八片  上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，顿服。四逆汤 原文：1．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《伤寒论》（29） 2．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。《伤寒论》（91） 3．病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。《伤寒论》（92） 4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。《伤寒论》（225） 5．自利不渴，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。《伤寒论》（277） 6．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。《伤寒论》（323） 7．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。《伤寒论》（324） 8．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。《伤寒论》（353） 9．大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（354） 10．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。《伤寒论》（372）《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》 11．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。《伤寒论》（377） 12．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（388） 13．既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。《伤寒论》（389） 14．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》 原方： 伤寒论：甘草二两，炙  干姜一两半  附子一枚，生用，去皮，破八片  上三味，以水三升，煮取 一升二合，去渣，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。 金匮要略：附子一枚（生用） 干姜一两半 甘草二两（炙）  右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 注： 东子：四逆即手脚冰冷，甚者头部冰冷。厥逆而恶寒为主证，发热、下利为或然症。 夜雨寄北：下利清谷不止。下利清谷就是泄泻时所泻之物清稀，并杂有不消化食物。 清谷就是排泄的大便中都是未消化的食物，就是我们说的吃什么拉什么，排的都是完谷，而不是正常大便。 不止，不停的意思。一直排的大便都是没消化的食物或者一直拉大便，腹泻不停止，而且拉的都是没消化的食物。四逆加人参汤 原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。《伤寒论》（385） 原方：甘草二两，炙  附子一枚，生，去皮，破八片  干姜一两半  人参一两  上四味，以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。 注： 东子：本应下利，利止无可下，是亡津液，谓之亡血。亡血加人参也，可知后世谓当归川芎为补血药乃谬论也。茯苓四逆汤 原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。《伤寒论》（69） 原方：茯苓四两  人参一两  附子一枚，生用，去皮，破八片  甘草二两，炙  干姜一两半  上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，温服七合，日二服。 医案： 龙志勇：患儿，男，22个月，营养一般。2016年12月15日初诊。从小体质偏弱，经常感冒，往往到医院吊水及服用退烧药治疗一周或半月余始愈，唯留时时咳喘，久久不愈。此次随妈妈至深圳游玩，不慎受寒，咳喘又复发，伴有发热。在某药店开处中药麻杏石甘汤加味（其中麻黄10克，有紫草、青黛），并处中成药“小儿至宝丸”予服。连服12天。服完后第二天，即出现发高热，唇口绯红，面红，无汗，微咳，无恶寒及鼻塞。急忙电话、微信求诊于我。起初，未及细问，先后开方麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、麻黄升麻汤，历时4天而未有效果，始终发高热38~5℃，高热时妈妈给予布洛芬混悬液可汗出热退。第五天，又复热起38℃多，伴无汗，烦躁，少眠而吵闹，易惊，精神稍差，口唇绯红，舌尖及上下嘴唇溃疡，不渴，不喜饮，手足冷，舌苔白腻多涎，纳差，大便每天一次，小便偏少。突然醒悟，此患儿高热、面红、口腔溃疡当为虚阳浮越，小便不利、舌苔白腻乃水湿内郁。烦躁是茯苓四逆汤证的主证。遂处方：茯苓四逆汤、潜阳丹加味。茯苓30（剪碎），红参片10（剪碎），制附片10，甘草15，干姜10（剪碎），砂仁6（剪碎），白豆蔻6（剪碎），黄柏3。×1付，水煎熬。从下午始急煎上药45分钟后，取汁频频喂服。至晚上18点多，活动后有微微汗出，测体温7℃，精神好转，已不烦躁，口腔溃疡渐敛，想吃东西了。几经周折，终于峰回路转。第六天，再服上原方1付。到晚上测体温已1℃。口腔溃疡好转明显。面已不红。大小便畅。其后再服用原方1付巩固而愈。思考：之所以突然发高热、唇绯红，现在想来应是先前长时间（12天）服用麻杏石甘汤加味、“小儿至宝丸”，治疗咳喘之故。方中有炙麻黄10克量，连服12天，更有紫草、青黛、至宝丸等寒凉之药，寒凉之极甚，可想而知。小儿乃稚嫩之体，长时间服用麻黄剂以致阳气虚耗，加之寒凉之品的摧残，稚嫩之阳，焉有不虚！此高热实乃浮阳外越之危证！其后特意问小孩母亲，回忆起一开始高烧时没有流清涕、打喷嚏之症。如真是感寒当有此二症，还应有恶寒怕冷之症才是。浮阳外越之证是没有流清涕及喷嚏的。另，可惜的是，限于网诊形式，未能查得脉象。如果起病之初就能切得脉象，可能就不会历经如此磨难。感寒引起高热的脉象当是浮紧数，还应有渴喜冷饮之症当是。而浮阳外越之高热，脉象当是虚浮数，重按而减或弱。初接诊时，未能详加问诊，又予麻黄之剂连服4天。幸好及时醒悟，加之小儿服药亦未尽剂，转予茯苓四逆汤合潜阳丹加味，终于浮阳得潜，挽大厦于将倾。其中凶险，想来后怕！通脉四逆汤 原文：1、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。《伤寒论》（317） 2、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》 原方： 伤寒论：甘草二两，炙  附子大者一枚，生用，去皮，破八片  干姜三两，强人可四两  上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 金匮要略：附子大者一枚（生用） 干姜三两（强人可四两） 甘草二两（炙） 右三味，以水三升，煮取一斤二合，去滓，分温再服。 医案： 润土：杨某，男，一岁两个月。早产儿。患病后屡用西药效差。于是经常到我处用中药治疗感到效果满意。去年夏初此儿又患病，来时上午8时左右。上吐下泻、发热无汗 、面红耳赤、哭闹、舌质红苔薄。查体温5。据以前用药经验不加思索处以葛根汤。下午30患儿又来复诊，其母诉服药已两次诸症依然，发热更高自喂退热药也不起作用也不汗出。双目似闭非闭、时断时续低声哭叫。怎么哄也不行。查体温5。于是细问渴欲饮水否。其母说见其口干喂水却不饮。问小便如何，说小便色白不黄。又问大便如何，说大便或灰暗或绿。又摸其手足。手温足凉。接着又观察患儿神色。沉思良久。心想这不正是内寒外热的通脉四逆汤证。于是果断处以通脉四逆汤。处方：附子2克 干姜3克 生甘草4克。嘱煎半小时，分三服。第一服放凉后加童便5毫升服用。若第一服不吐。第二服可温服。每服间隔3小时。若有情况及时复诊。自患儿走后我的心就悬了起来。我想诸位同行都有同感。第二天患儿终于又来了。见患儿嬉笑如常，我悬着的心终于放下来了。问其母服药后情况。说尊我所嘱一服后哭叫渐止、继而入睡。4小时后方醒。此时体温渐降、面耳红赤渐退。继续喂二服。当晚12时喂三服。随后诸症消退。早上起来知饥索食、大便颜色已转黄。此次来是问还继续开药否。嘱把余药服完无不适停药，但要注意饮食。其母说此次发病就是乱食寒凉所致。在此之前也曾治疗几例少阴发热吐泻患儿。所以此次才敢果断应用通脉四逆汤。个中的战战兢兢只有过来人深知！ 《范中林六经辨证医案选》：黄××，男，11岁。原四川成都市学生。 【病史】1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40。c以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角。羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。 【初诊】患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孔，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。处方      川附片120克(久煎)　干姜120克　炙甘草60克 【二诊】上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答：“好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。处方      川附片500克　干姜500克　炙甘草250克 先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。 【三诊】患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。 患者于1978年12月26日来函说：“三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”白通汤 原文：少阴病，下利，白通汤主之。《伤寒论》（314） 原方：葱白四茎  干姜一两  附子一枚，生，去皮，破八片  右三味，以水三升，煮取 一升，去滓，分温再服。白通加猪胆汁汤 原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315） 原方：葱白四茎，干姜一两，附子一枚 生用 去皮 破八片，人尿五合，猪胆汁一合。 注： 察哈尔：在《伤寒论》中，有加猪胆汁的方子。 白通加猪胆汁汤，其实是正虚极邪盛极之时的表现，以白通汤回阳，以猪胆汁清热开窍。通脉四逆加猪胆汁汤与此类似。里面加人尿，与现代补充糖盐水类似，古代没有此法，只能用接近人体体液的人尿来解决这个问题。 关于猪胆汁，与由胆汁凝结而成的牛黄类似，与熊胆，羊胆汁，鸡胆汁，人胆汁作用类似。 它们都具有清热解毒，开窍醒神等作用。影响人体的途径与肥甘厚腻影响人体途径正好相反。胆汁在人体正是消化肉类的作用，肉类积滞多了，所以人体会产生上火的症状，所谓火毒即是。用这一类动物的胆汁或是胆汁的产品，则可以补充人类由于过食肉类导致胆汁相对不足产生的火热症状。 引伸而去，人类由于饮食结构改变而产生的病症可以借助动物类胆汁来治疗，比如高脂血症，脂肪肝，冠心病等等。 在产品上，如鸡胆汁分散片，熊胆粉，牛黄，马宝（胃肠中的结石），羊胆等等。 但是，出于保护动物的需要，少食肉类是很好的办法，少吃肉自然也就少了上火的症状，也就少用了动物胆汁这一类的药材，何苦吃了美味再吃苦味的胆汁来吃回去呢。 医案：沙丘沙：患者，女，48岁，本村农民。有咳喘病史30年，明显桶状胸，体瘦，于1991年春出现心衰，气喘加重，下肢浮肿，曾先后两次去广宗县医院住院治疗，病情缓解回家。于1991年5月14日，病情加重，端坐喘息，烦燥异常，数日饮食不进，双下肢浮肿，四肢冰冷，诊脉两手均无。家属也知病危，已着手治办殓衣。据证投以白通加猪胆汁汤：熟附子0 干姜0 葱白四根 加水600毫升，煎取200毫升，兑入童便200毫升，猪胆汁50毫升，分数次于一日内服完。一剂，烦燥稍减，两剂，脉博已能摸着。三剂，恢复如常人，回忆近几天之事，全然无知，如大梦初醒。以《外台》茯苓饮合当归四逆汤调理，存活半年。 讨论：在《伤寒论》，白通加猪胆汁汤的烦燥、厥逆、无脉是由于下利引起，本案的烦燥、厥逆、无脉是因肺心病，数日不进食所致。病因虽异，现证相同，故可用同一方剂治疗。可知经方实践，所关心的是特异的脉、证拘泥病因，也不必过多的病机分析，理论推演。另外，原方中用的是生附子，现生附子同家规定不准使用，我此方用的是制附子，故适当增加用量，以保证疗效。 当时是死马当活马医，加上我的查体的技术也不怎么样，就没进行心脏听诊，没测血压。按当时的情况，估计血压也测不到。已四五天未进食水，几乎没有小便。我只记录当时的实况，虽显的四诊不全，更能突出重点。

2017-12-08  同春堂 【名称】 : 附子附片黑附子 【分类】 : 温里药【功用】 : 回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛。大辛大热，温阳逐寒。 【性味】 : 大辛 大热。有毒 【归经】 : 心、脾、肾经 【用法用量】 : 一钱至三钱，一般认为最好先煎。 　　 【使用注意】 :用法与用量】内服：煎汤，1～3钱；或入丸，散。外用：研末调敷。 【宜忌】；阴虚阳盛，真热假寒及孕妇均禁服。 【药名及炮制】 : 制附子、黑附块、熟附子、淡附片（为乌头块根，经水（即盐卤）浸后供药用再用清水漂清后用豆腐同煮，然后去豆腐，乾燥。（外地因炮制方法不同而有熟附片、黄附块、明附块等区别，现上海地区不再区分。）生附子、咸附子（为乌头块根，经水梫制，洗净后，切片晒干供应药用。生附子毒性较熟附片为强，须严格控制使用，一般只供外用。） 【方例】 : 四逆汤《伤寒论》：附子、干姜、甘草治疗寒少阳病，阴寒内盛，阳气欲脱，而有腹痛下利，四肢厥冷，脉微细欲绝。【中毒与处理】乌头碱对各种神精末稍及中枢先兴奋后麻痹。致死量：乌头酊2毫升，乌头碱2毫克。状症：先有唇舌发麻、恶心，手足发麻，继之运动不一、呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦燥、痛觉减退、心跳慢弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、言语障碍、呼吸中枢抑制。间有抽搐，急性心原性脑缺血综合证。可能突然而死亡。处理：高锰酸钾洗胃，保暖，注射较大剂量的阿托品。麻痹重者给兴奋剂、吸气、人工呼吸、输液。休克可用正肾上素、 【应用】 :1、用于厥逆亡阳、脉微欲绝等症。附子辛烈而热，主要用于冷汗自出、四肢厥逆、脉微弱，或因大汗、大吐、大逆的6，常配合人参、干姜、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓、亡阳厥逆者，用附子、人参外，须再加龙骨、牡蛎等固涩敛汗药；如果大出血后引手足厥冷、汗出脉微，可以用参、附、龙、牡配合麦冬、五味子等同用，以回阳救阴。 2、用于肾阳不足、畏寒肢冷，脾阳不振、腹痛、便溏等症。附子弁铊m补元阳，益火之源，凡肾阳不足、命火衰微、畏寒肢冷、阳萎、尿频之症，皆可应用，多配伍肉桂、熟地、菟丝子、山萸肉等同用；如脾阳不振、脘腹冷痛、大便溏泄之症，又可用附子配合益气温脾的的党参、白术、干姜、炙甘草等药同用。 3、用于风寒湿痹、周身骨节疼痛等症。附子药性温热，能祛除寒湿，因此对风湿痹痛属于寒气偏胜者，有良好的散寒止痛作用，常与桂枝等品合用。 【附子的功效】；回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。 治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿小儿慢惊，风寒湿痹，踒躄拘挛，阳萎，宫冷阴，疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 (1)回阳救逆：有较强之回阳作用。用于畏寒、肢冷、脉微欲绝之虚脱，常配伍人参，或干姜、甘草)。 (2)补益阳气：附子辛热，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤能补益肾阳。补肾阳常配肉桂。 (3)祛寒止痛：本品大热，祛寒力强，故能治寒邪内侵之胃腹疼痛、泄泻，以及寒湿阻络之痹痛。 注意药物的配伍 有益的配伍：附子与干姜、甘草配伍，不仅能加强温里作用，且可减少附子毒性，故在祛寒剂中三者常一起应用，其原理是三者配伍后生物碱发生了化学变化，使毒性大大降低。    不宜的配伍：附子反贝母、栝楼、白芨、白蔹、半夏，畏犀角，故附子与上述药物不宜配伍。 附子配伍治六顽疾 附子，始载于《本经》，因附于乌头（母根）而生长，故名附子。其药大辛大热，刚燥善走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。临床应用只要辨证恰切，配伍得当，可治各种病症，尢其对疑难急症、沉寒固疾，屡起捷效。现举例如下： 附子配麻黄治疗肾咳 　　 肾咳，又称肾经咳嗽。证见咳嗽，腰背引痛，甚则咳涎等，是肾受寒邪所致，治用麻黄附子细辛汤。方中麻黄散寒解表，附子温经助阳，细辛助麻解表、助附温经。麻附相配，一发一补，使表解而无损于阳。如治朱姓老妇，值秋咳嗽30年。近旬咳呕并作，涕泪痰涎俱出，甚至小便失禁，伴形寒，腰背酸痛，苔白，脉弦，诊断为肾咳证。药用附子5g，麻黄3g，旋覆梗10g，代赭石20g，党参15g，制半夏10g，陈皮10g，甘草6g，细辛3g，服10剂后症状消失。 附子配桂枝治更年期综合征 　　 妇女年届40～55岁之间，月经从不正常到绝经，其所表现的生殖生理变化和植物神经系统机能紊乱的症侯群，称为更年期综合征。中医认为肾气渐衰，天癸 将竭，冲任虚衰，精血不足，调节阴阳相对平衡的功能失常，出现肾虚症状，治用桂附地黄丸。方中桂枝散寒解表、温通经脉，附子温补脾肾、扶阳散寒。桂附相配，温经散寒，又生肾气。肾以肾气为主，肾得气而土自生。所以肾气丸纳桂附于滋阴药中，意在微微生火，即生肾气。如治王妇患更年期综合征2年，畏寒肢冷，气短懒言，面色晦暗，面浮足肿，大便溏薄，月经紊乱，腰酸，寐劣，舌淡苔白，脉沉细无力。辨证为脾肾阳虚证，治用附子6g，桂枝6g，党参10g，炒白术15g，茯苓15g，山萸肉10g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，生地10g，服药45剂而诸症皆平。 附子配干姜治慢性腹泻 　　 泄泻是以排便次数增多，粪便清稀为特征。引起泄泻的原因很多，有外邪、内伤，有虚证、实证，外邪与湿胜有关，所谓“湿胜则濡泄”。内伤与脾虚有关，所 谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。若泄泻日久不愈者脾阳虚衰，进而导致脾肾阳虚，常见大便时溏时泻，稍进油腻之物，便大便次数增多，肠鸣纳差，腹中冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱，治用附子配干姜温肾暖脾，力宏效速，《证治要决》谓“附子无干姜不热”。如治张男患慢性泄泻3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。大便常规正常。用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。 附子配薏苡仁治阑尾包块 阑尾包块是阑尾坏疽或化脓经抗菌消炎治疗后热退痛止，血象正常。但阑尾形成包块或硬结，体质虚弱，右下腹部稍有隐痛不愈，在恢复过程中其阑尾包块日久难消，用薏苡健脾化湿、导浊下行，配附子药宏力专、直达病所而温里散结。苡附合用，使阳气通、凝浊化，包块自散。若加清热解毒的败酱草，名薏苡附子败酱散，古人专治肠痈证。现代用本方加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。如治汪姓患阑尾包块20多天未愈，来中医诊治。证见神疲乏力，右下腹稍隐痛，怕冷，大便通畅，纳可，苔薄白腻，脉细弱。B超提示：右下腹阑尾包块4×2cm。治用薏苡20g，附子5g，穿山甲10g，桃仁10g，败酱草15g，赤芍15g，红藤20g，莪术10g，皂角刺10g，牡蛎20g，治疗1月余，复查B超阑尾包块消失。 附子配大黄治慢性肾衰 　　 慢性肾衰的病机非常复杂，其病位在肾脾，由于长期的慢性肾炎未治疗或治疗不彻底而致肾功能不全或衰弱。临床表现为腰酸，乏力，颜面浮肿，纳差，苔薄腻，脉沉细，尿素氮、肌酐、尿酸等指数增高。中医辨证属脾肾阳虚证。用附子温补脾肾，配大黄泻下通便，现代药理研究证明：大黄可使肠道再吸收增加，致合成尿素的原料氨基酸量减少，使血中的必需氨基酸浓度增加，致尿素氮合成体蛋白；可抑制体蛋白分解，致血中尿素氮及肌酐下降，促进肝肾组织合成尿素减少；可促进尿中尿素氮的排泄。因此，附子大黄，寒热并用，温阳降浊，用治慢性肾衰、尿毒症效果显著。如治张姓患慢性肾功能衰竭2年余，头昏，神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，双下肢水肿，按之似泥，纳可，苔白腻舌胖，脉沉细。尿蛋白++，尿素氮6mmoll，血肌酐458umoll，尿酸553umoll，血压15090mmHg。证属脾肾阳虚。药用：附子6g，生大黄（后下）15g，黄芪30g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，党参15g，蛇舌草30g，生白术15g，汉防己12g，调治3月，水肿消退，余症消失，复查尿蛋白：阴性，肾功能示：尿素氮8mmoll，肌酐126umoll，尿酸315umoll，基本控制在正常范围。 附子配白术治肺心衰 　　 肺心病是以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿反复发作所引起肺动脉高压，导致右心室肥厚、扩大而出现右心代偿不全及呼吸衰竭。中医认为其病位在肺，累及于心，病变多端，但与脾肾有关。临床表现为面色灰暗，心悸气喘，不能平卧，四肢清冷，下肢水肿，小便短少，舌质淡胖，口唇紫绀，苔滑腻，脉沉细滑等一派脾肾阳虚证。附子入心脾肾经，温肾阳气，增强心搏，白术补脾利水，附术合用，既能温壮脾肾之阳气以祛水湿，更能增强心脏功能以供血供氧，使心肺功能得以恢复。如治黄姓患慢性肺心病3年，下肢水肿1月余，咳嗽胸闷，心悸气促，动则更甚，小便短少，形寒肢冷，苔白腻，舌胖质瘀紫，唇绀，脉沉细有止歇。药用：附子10g，白术20g，茯苓20g，黄芪30g，丹参20g，白芍10g，陈皮10g，党参20g，桂枝6g等，治疗3周，尿多肿退，咳止气平，诸症向安。附子为通十二经纯阳要药 　　 附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除湿。附子为百药之长，功兼通补，温补阳气，有利于气血复原，散寒通阳，可促使气血畅通，对经治不愈的难治病，余每在辨证基础上辄加附子而获效。配麻黄温肺化饮治肺胀　　 附子味辛，辛入肺经，故能温肺散寒，助阳固表，与麻黄配伍，宣补并用，攻补兼施，则善治肺胀咳喘。肺胀一证，饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不外卫，无能御邪，稍一冒寒触风，即可引动伏饮，挟感而发，证属本虚标实，此非一般宣肺化痰药所能胜任，三拗汤、华盖散、小青龙汤等之麻黄功在宣散，温阳之力多嫌不足，惟有加入附子一味，温扶阳气，庶可克敌，临床凡见咳喘频发，咯痰清稀，背俞寒冷，舌苔白腻等阳虚阴凝证者，取小青龙汤加附子投之，每能奏效。配生脉养心温阳治胸痹　　 附子主入手少阴心经，功能大补心阳，其性走而不守，善于祛除寒邪，疏通血气，用治胸痹有一举三得之妙。心居阳位，为清旷之区，凡心阳不足，阳气失于斡旋，寒邪乘虚而入，两寒相得，凝滞气血，痹阻心脉，不通则痛，则胸痹心痛。证见脉细而微，舌胖而淡属阳微阴弦者，当取附子汤温阳散寒；若见脉虚而数，舌红质干属气阴两亏者，则宜附子合生脉散同用，用附子振阳，生脉养阴，共成复脉之师。 配茵陈暖脾化湿退阴黄　　 附子性大热，不仅祛寒，尚能燥湿，故张元素谓：“附子温暖脾胃，除脾湿。”与退黄专药茵陈相使而用，温阳化湿，专治阴黄。黄疸发病，当以湿邪为要，所谓“黄家所得，从湿得之”，湿性粘滞，缠绵难祛，最易遏气损阳，故而黄疸日久不退，必然损伤阳气，加重水湿的停滞，遂成阴黄变证，症见肤色如烟熏，舌润脉沉，治此当在茵陈剂中，佐以少量附子，振奋脾阳，以求“离照当空，阴霾自散”之效。配石苇温肾通淋疗尿石　　 附子气雄，擅补肾阳，温膀胱之气，与石苇等清利通淋之剂同用，则有温阳行气，通淋排石之力。石淋一证，肾虚气化失利为本，湿热蕴结下焦为标，肾主水，司二便，肾阳旺盛，气化有权，生化有序，湿热无以蕴结，结石无法形成，若肾阳衰弱，气化乏力，清浊泌别失司，湿浊无法下注而沉积为石，治疗若拘泥清热通淋，不但结石难以攻下，且久服攻利，反有耗气损阳之弊，而施以温肾通阳之附子，以补代通，阳气充盈，气化则能出焉。配大黄温阳泄浊治关格　　 附子与大黄相配，乃取《金匮要略》大黄附子汤之意，主治寒积实证，多用于慢性肾炎尿毒症期、脾肾阳亏、寒湿内生、浊邪弥漫三焦。小便不通者曰关，呕吐不止者曰格。大黄为降浊要药，有祛浊通腑之力，惟其性寒凉，久服必伐肾阳，附子辛热，功能温散寒浊而开闭结，并能制大黄寒性而存其走泄之性，二味同用，共成温散寒浊，苦辛通降之剂，而奏通关除格之功。 附子单味应用有效，配伍应用则更显其将军之风。 例如四逆汤中的附子与干姜、甘草配伍，其回阳救逆之功更胜一筹。《证治要诀》云：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。” 徐洄溪在《兰台规范》中云：方之既成，能使药之症各全其能，亦能使药各失其性,此成方之妙也，历代擅长应用附子的医家对附子的配伍提供了许多成功的经验。 如人参配附子(参附汤)，温阳而益气，提高了救逆的功效，可用于治疗心力衰竭之症； 黄芪加附子 (芪附汤)，可促进固本之能，温阳而固表，治气虚自汗之症； 白术加附子(术附汤)，增加温中健脾之功，温脾燥湿，治脾虚泄泻之症； 地黄加附子(地附汤)，增强补血生血之功，治疗血虚低热之症； 当归加附子(温经汤)，增强温经养血之功，治妇人月经延期，血海虚寒之症；桂枝加附子，增强通阳疏络之功，温经通络而止痛，治风湿相博，肢体酸楚之症； 石膏加附子(千金越婢汤)，起到了清热强心作用，用于治疗肺炎合并心力衰竭，确有良效。亦有取附子之温以抵消主治药物的消伐作用。 如麻黄加附子(麻附细辛汤)，温经发表而散寒。因虑麻黄发汗过度而惧其亡阳，加附子则汗出而阳不虚脱也，可治伤寒失表，心阳不振之症； 大黄加附子(大黄附子汤)，温阳通便而逐邪，使其通下而不伤中，可治伤寒心下痞实之症； 黄连加附子(附子泻心汤)，扶阳而泻热，取其黄连泻心，附子护阳,虚人汗出心下痞者宜用之； 龙胆泻肝汤嫌其寒，可加附子以去其寒而强肝，方为柴牡附龙煎，对慢性肝炎有一定的疗效。 此外，蝎附同用，可治小儿慢惊虚风抽搐；栀附同用，治寒热疝病；椒附同用，治中寒泛酸；气逆吐清水者；苓附同用，可温肾利水，治阴水浮肿，少腹账满；败附同用(苡仁附子败酱草)治慢性肠痈；羚附同用，治头风偏头痛久治不愈者。 附子外用方药物组成  ；附子l0g    制剂用法  ；先用小杯倒人白酒50g，加入附子10g，附子全部浸入酒中，先浸半小时，然后文火慢煎，煎沸3分钟后趁热用棉球蘸药液涂于患处。每晚睡前涂搽5次，且每晚用后再向杯中加入少许：白酒备来晚再用。Ⅰ型(紫斑≤2cm)患者1周为1疗程。Ⅱ型(紫斑>2cm而≤5cm)、Ⅲ型(紫斑>5cm)患者2周为1疗程。    适应病证 ； 冻疮未溃破者。       评按；本方取之于民间验方。附子性味辛甘大热，有毒。将附子以酒制后，使其温血脉散寒气的作用更甚，有利于冻疮的治疗。临床治未溃破之冻疮，取得满意疗效。且发现治疗越早疗效越好，轻症比重症疗效好。治疗期间应注意防寒保暖。 《金匮要略》附子运用浅析 附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇，载方205首，其中用附子（包括乌头在内）者23首，占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析，以就正于同道。 附子的主要功用 1 、回阳救逆 附子大辛大热，主要用于冷汗自出，四肢厥逆，脉微弱；或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷，脉微欲绝，阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐，证见“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者”；通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利，证见“下利清谷，里寒外热，汗而蛔厥者”；乌梅丸治“烦躁吐，心腹痛剧、吐涎沫，得食则吐，手足厥冷”之蛔厥等，均是取附子回阳救逆之功。 2 、逐寒止痛 对于风寒湿邪相搏，痹着肌表，经脉不利而致周身骨节疼烦，可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹；白术附子汤治表阳皆虚之湿痹；桂枝与芍药知母汤治风寒外袭，渐次化热伤阴之痹证；均是取附子逐寒止痛之功。此外，薏苡附子散治胸阳不振，阴寒较甚，痛势剧烈之胸痹，亦是取附子逐寒止痛之功。 乌头与附子属同类植物，乌头系附子之母根，两者性味功用均相近似，但乌头之性味比附子更为辛温雄烈，其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛，证属沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出者，则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等，均为此等证候而设。 3 、温里助阳 对于寒邪内侵，阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛，食纳不佳等脾胃虚寒症状者，附子有温里祛寒，水湿内停的腹满痛呕吐；桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温中助阳，通利气机，治阳虚阴凝，饮留胃中之“气分病”；黄土汤治虚寒便血；大黄附子汤温阳通便，以下寒结；薏苡附子败酱散排脓消肿，振奋阳气，治“肠痈已成”；附子汤温阳散寒，暖宫安胎，治妊娠阳虚寒甚腹痛等，均是取附子温里助阳之功。 4、温肾化气 附子功能峻补元阳，益火之源。凡肾阳不足，命火衰微，气化功能减退所致的诸证，皆可用附子治之。如肾气丸，治“脚气上入，少腹不仁”；治“虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利”；治“短气微饮当从小便出者”；治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者”；治“妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者”；瓜蒌瞿麦丸治“小便不利，水气内停”；麻黄附子汤治“少阴正水”，证见身面浮肿，小便不利，脉沉小者，均是取附子温肾化气，上蒸津液，下行水气的功能。 附子常用配伍方法 1、配伍干姜：回阳救逆之功尤著，戴原礼曾云：“附子无干姜不热。”方如：四逆汤，通脉四逆汤等。 2、配伍肉桂：温补肾阳，鼓舞肾气，共奏“益火之源，以消阴一翳”之功。方如肾气丸（肾气丸中桂枝，后世多易肉桂）。 3、配伍桂枝：温经通阳，祛风除湿。方如桂枝附子汤，桂枝芍药知母汤。 4、配伍白术：温阳除湿，以治痹痛。方如白术附子汤。 5、配伍桂枝、白术，兼行表里，助阳化湿，止痹痛。方如甘草附子汤。 6、配乌头、蜀椒、干姜：逐寒止痛之力尤宏，《医宗金鉴》云：乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾，峻逐阴邪而已。”［2］方如乌头赤石脂方。 7、配薏苡仁：以行温里散寒，除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。 8、配半夏：共奏温中止痛，散寒降逆之功。方如附子粳米汤。 9、配麻黄、细辛：有温发里阳，通彻表里之能，使阳气通行，阴凝解散，水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。 10、配大黄：寒温并用，大黄寒性受制而走泄之性存，故可温下寒结。尤在论云：中焦寒结“非温不能已其寒，非下不能去其结”。［3］两药合用，正具此功。方如大黄附子汤。 11、配麻黄：温经发汗，方如麻黄附子汤。 附子的用法用量 用法：凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子，且须配伍干姜，方如四逆汤，通脉四逆汤等；用于止痛，则多用炮附子，无须配伍干姜，便应以寒湿病因为准，方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等；属沉寒痼冷之剧痛，则用乌头，故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证，均用含乌头之方治之。 附子、乌头含有乌头硷等有毒成份，对人体呼吸中枢，血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用，故入药时均应先用武火久煎。有资料报道：“加热至四小时以上，可使乌头硷完全破坏，但附子功能并没有损失”。乌头除久煎外，还需与白密同煎，这样既可缓和乌头毒性，又可增强疗效。 用量：用于回阳救逆时，一般用量较重，如在四逆汤中，“生附子用一枚”约合今制21克；在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”，约合今制30克。 用于逐寒止痛，用量亦重，如桂枝附子汤，用“炮附子三枚”， 约合今制63克；桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”， 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患，则附子的用量均较轻。 现在附子用量大致如下：用于回阳救逆，一次可用9~15克，用于止痛，一次可用6~9克，用于一般虚寒疾患，一次可用5~6克。 综上所述，《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛，组方遣药，十分巧妙，用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义，值得后学借鉴。 (同春堂温馨提醒：建议收藏，并在专业中药师的指导下运用。)