执业医师多点执业表格模版

申请人应提供下列资料：(提交资料均用A4纸打印)《医师多点执业注册申请审核表》;申请人的《医师资格证书》原件及复印件;申请人的《医师执业证书》原件及复印件;申请人的身份证原件及复印件;申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件(申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格);第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明;第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明;第二、第三执业地点出具的聘用证明;第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件;第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件;申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。注意：由于各地政策有差异，具体的变更详情请以当地卫生部门发布的通知为准。

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医师请求多点执业该当同时契合以下要求1、获得医师执业证书，具有中级以上医学专业技术职务任职资格，并在该技术职务上连续任职职业2年以上的执业医师；2、第一执业地点医疗机构与第二或第三执业地点医疗机构签署协议，赞同其在第二或第三执业地点医疗机构执业；3、在第一执业地点能完成诊疗职责，不担任行政职务，非医疗机构法定代表人或主要担任人；4、身体安康，可以胜任多点执业职业；5、执业类别和执业范围在拟聘用请求人的医疗机构的《医疗机构执业答应证》诊疗科目范围内；6、请求多点执业所从事的执业类别和执业范围该当与在已注册执业地点的医疗机构从事的执业类别和执业范围一致；7、近2年内医师定期考核合格；8、中医类别医师以中医坐堂诊所作为第二执业地点进行注册时，其专业技术职务任职资格依照《中医坐堂医诊所管理方法（试行）》执行。拟多点执业的医师，该当向其多点执业机构的登记机关提出请求，并提交下列资料1、《山东省医师多点执业注册请求审核表》； 2、请求人《医师资格证书》、《医师执业证书》、有效身份证明及医学专业技术职务任职资格证书原件和复印件；3、第一执业地点赞同其多点执业的相关协议或证明； 4、第一执业地点医疗机构出具的不担任该医疗机构法定代表人、主要担任人或科室担任人等行政职务的证明；5、聘用其多点执业的医疗机构出具的聘用证明； 6、聘用其多点执业的医疗机构的《医疗机构执业答应证》副本原件及复印件；7、请求人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。这是关于医师多点执业注册请求审核表哪里有的解答。802