护士资格考试排便的护理

医疗卫生人才网整理关于护士资格考试备考：产程护理。　　一、第一产程妇女的观察和护理　　(一)临床表现 　　1、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(5～6分钟)。随着产程进展，宫缩持续时间延长(50～60秒)，且强度不断增加，间歇期逐渐缩短(2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。 　　2、宫颈扩张：第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫口扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm。约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。 　　3、胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。 　　4、胎膜破裂：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近全开时。 　　(二)护理措施 　　1、待产妇于临产后入院，当发生特殊情况，如胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。待产环境应安静，温湿度适宜。加强沟通，消除待产妇紧张的情绪。检测生命体征及胎儿监护。宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动可有助于加速产程进展。破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间、羊水量及性状。鼓励待产妇少量多次进食，进食高热量、易消化的食物，以保证精力和体力充沛。预防尿潴留。 　　2、产程护理 勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每5～1小时一次，正常胎心率为120～160次分。观察子宫收缩。在宫缩时进行肛门检查。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘，应禁止肛诊，以免诱发出血。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，应护送产房准备接生。　　二、第二产程妇女的观察和护理　　(一)临床表现 　　宫缩持续时间长，间歇时间短。宫口开全后，待产妇有排便感，宫缩时不由自主地向下屏气用力，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。随着产程进展会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拔露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。 　　(二)辅助检查：用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常，及时处理。 　　(三)护理措施 　　1、产房准备：备有母婴的抢救设备和药品。 　　2、指导待产妇正确使用腹压：应严密观察待产妇的一般情况，测血压，应勤听胎心，每5～10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。 　　3、胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。 　　4、消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后进行两遍外阴清洁和一遍消毒。 　　5、接生准备：开启产包，备好无菌生理盐水、新生儿吸痰器。 　　6、胎头娩出：会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，应行会阴切开术。 　　7、脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，用5%碘酒及75%乙醇消毒脐带，进行脐带结扎。用20%高锰酸钾或3%碘酒均匀涂擦脐带断端。　　三、第三产程妇女的观察及护理　　(一)临床表现 　　1、胎盘剥离：胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。胎盘剥离征象：子宫体变硬成球形，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 　　2、胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。 　　(二)护理措施： 　　1、协助胎盘娩出：当确定胎盘完全剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘娩出后，按摩子宫减少出血。 　　2、检查胎盘、胎膜：若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。 　　3、检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。 　　4、预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。 　　5、新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分为10分。8～10 分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿保暖：新生儿出生后应在婴儿辐射保温台上进行新生儿擦拭。早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，将新生儿裸体放置于母亲的胸前进行皮肤接触30分钟。通过新生儿吸吮母亲的乳房，可促使母乳及早分泌及预防产后出血。眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和住院号的手腕条，将婴儿右脚底纹和母亲拇指印印在婴儿病历上。 　　6、产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴、阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。 　　例题 　　子宫收缩起始于两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，再向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫。这种特性称为子宫收缩的( ) 　　A极性 　　B节律性 　　C对称性 　　D缩复作用 　　E间歇性 　　【答案】C 　　【解析】胎儿娩出过程中，官腔压力最高可升高至33kPa宫缩时官腔压力达到顶峰后再逐渐减弱，达到基线水平，之后经过一段间歇，再开始第二次宫缩。这样有规律、有节律地收缩直到分娩结束，此为子宫收缩的规律性。分娩过程中，子宫的收缩是由两侧官角开始，先向子宫中线传导，然后逐渐向下传导，此为子宫收缩对称性。宫底的收缩较下段的收缩强度大、时间长，宫底肌肉收缩并缩复而逐渐增厚，下段伸展扩张变薄形成产道。此即子宫收缩的极性。只有具备以上三个特点的子宫收缩才能成为有效宫缩。 　　在第二产程中，宫缩时，可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸的力量是( ) 　　A子宫收缩力 　　B腹肌收缩力 　　C膈肌收缩力 　　D肛提肌收缩力 　　E盆底肌肉收缩力 　　【答案】D 　　【解析】肛提肌收缩力作用有三：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用;当胎头枕骨部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出;肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。 　　产妇送入产房准备接生的指征正确的是( ) 　　A初产妇、经产妇有规律收缩时 　　B初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好 　　C初产妇宫口开至3～4cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好 　　D初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大10cm且宫缩好 　　E初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好 　　【答案】E 　　【解析】准备接生的指征为初产妇宫口开至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好。

护士资格常考30个基础护理知识要点2017 　　你知道护士资格考试都考哪些知识吗?你对护士资格考试了解吗?下面是我为大家带来的护士资格常考的30个基础护理知识要点，欢迎阅读。　　护理程序包括哪几个步骤?　　护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。　　资料收集的方法有哪些?　　①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。　　病室适宜的温度、湿度应保持在多少?　　(l)病室温度一般保持在18-22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24℃为宜。 　　(2)病室湿度一般保持在50%-60%为宜。　　常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?　　(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。 　　(2)中凹卧位：适用于休克患者。 　　(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。 　　(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。 　　(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。 　　(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 　　(7)俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。 　　(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。 　　(9)头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。 　　(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。 　　(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。　　特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?　　(1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。 　　(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。 　　(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。 　　(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。 　　(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。　　约束具使用时有哪些注意事项?　　(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。 　　(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。 　　(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。 　　(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 　　(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。　　疼痛的评估内容有哪些?　　①疼痛的部位;②疼痛的时间;③疼痛的性质;④疼痛的程度;⑤疼痛的表达方式;⑥影响疼痛的因素;⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。　　常用的疼痛评估工具有哪些?　　①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测量图。　　如何应用0-5文字描述法评估疼痛?　　0级无疼痛。 　　1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 　　2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 　　3级。重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 　　4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。 　　5级无法忍受：严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。　　压疮分为哪几期?简述其发生的原因。　　依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期： 　　①淤血红润期; 　　②炎性浸润期; 　　③浅度溃疡期; 　　④坏死溃疡期。 　　发生原因： 　　(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 　　(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。 　　(3)石膏绷带和夹板使用不当。 　　(4)全身营养不良或水肿。　　简述机体活动能力的分度。　　0度：完全能独立，可自由活动。 　　1度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。 　　2度：需要他人的帮助、监护和教育。 　　3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。 　　4度：完全不能独立，不能参加活动。　　简述肌力的分级。　　0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 　　1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 　　2级：可移动位置但不能抬起。 　　3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 　　4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 　　5级：肌力正常。　　如何为脉搏短的患者测量脉率?　　为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。　　测里血压的注意事项有哪些?　　(1)定期检测、校对血压计。 　　(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 　　(3)发现血压听不清或异常，应重测。 　　(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。　　测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?　　(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。 　　(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。　　何谓潮式呼吸?　　潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5^-秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。　　冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?　　(1)枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。 　　(2)心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 　　(3)腹部：以防腹泻0(4)足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。　　热疗的禁忌证有哪些?　　(1)未明确诊断的急性腹痛。 　　(2)面部危险三角区的感染。 　　(3)各种脏器出血。 　　(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。 　　(5)皮肤湿疹。 　　(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。 　　(7)金属移植物部位。 　　(8)恶性病变部位。　　鼻饲前应评估的内容有哪些?　　(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。 　　(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。　　正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?　　正常人24h尿量约1000-2000ml，平均多尿：指24h尿量经常超过少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。　　简述24h尿标本的采集方法。　　(1)晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。 　　(2)将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。 　　(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。　　临床上常见的病理性尿色变化有哪些?　　(1)血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。 　　(2)血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。 　　(3)胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。 　　(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。 　　(5)脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。　　急性尿储留的护理措施有哪些?　　(1)解除原因。 　　(2)促进排尿：对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。 　　(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。　　尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?　　(1)保持床单清沽、平整、干燥。 　　(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。 　　(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。　　给药时应遵循哪些原则?　　(1)按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 　　(2)严格执行“三查七对”制度。 　　(3)安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。 　　(4)观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。　　口服给药时，注意事项有哪些?　　(1)需吞服的药物通常用40-60℃温开水服下，不要用茶水服药。 　　(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。 　　(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。 　　(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。 　　(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。 　　(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。 　　(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。 　　(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。　　口服铁剂治疗的注意事项有哪些?　　(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。 　　(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。 　　(3)铁剂可与维生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌与抑制铁吸收的食物同服。 　　(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。 　　(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。　　常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用?　　生理盐水清洁口腔，顶防感染;1%-3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%-4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者? 　　(1)低浓度氧疗：吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 　　(4)高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。　　简述氧疗的注意事项。　　(1)重视病因。 　　(2)保持呼吸道通畅。 　　(3)选择合适的氧疗方式。 　　(4)注意湿化和加温。 　　(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。 　　(6)氧疗效果评价。 　　(7)防止爆炸与火灾。;