医师执业机构变更表

变更执业医师执业地点应当提供下列材料：1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一式2份；2、申请人身份证原件和复印件；3、《医师资格证书》原件和复印件；4、《医师执业证书》原件和复印件；5、近6个月2寸白底免冠正面半身照片3张；6、拟执业机构劳动合同或聘用证明原件及复印件；7、医疗机构执业许可证副本复印件；8、办理集中变更时，医疗机构需出具申请变更注册人员情况汇总表。医师申请变更执业注册事项属于原注册主管部门管辖的，申请人应到原注册主管部门申请办理变更手续。医师申请变更执业注册事项不属于原注册主管部门管辖的，申请人应当先到原注册主管部门申请办理变更注册事项和医师执业证书编码，然后到拟执业地点注册主管部门申请办理变更执业注册手续。跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，除依照前款规定办理有关手续外，新的执业地点注册主管部门在办理执业注册手续时，应收回原《医师执业证书》，并发给新的《医师执业证书》。《中华人民共和国执业医师法》第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。

医师变更执业注册申请审核表姓名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 1 个人工作经历时间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日 2拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日 3 原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人： 年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日 4 卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注 5

执业医师变更注册需提交的材料： (一)区内变更 1、 医师变更执业注册申请审核表； 2、医师资格证书原件及复印件； 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、距注册或上次变更注册时间超过半年以上者，需提交申请人6个月内健康体检表； 6、医疗预防保健机构拟聘用证明； 7、所在医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》原件及复印件。 (二)区内→区外变更(从本市医疗机构变更到外市医疗机构) 1、医师变更执业注册申请审核表(原执业机构及拟执业机构盖章后)； 2、医师资格证书原件及复印件 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、5寸软盘一张。(三)区外→区内变更 1、医师变更执业注册申请审核表(原执业机构及拟执业机构盖章后)； 2、医师资格证书原件及复印件； 3、医师执业证书原件及复印件； 4、申请人身份证原件及复印件； 5、原注册卫生行政部门拷贝的变更注册信息及打印出的原注册机关盖印的医师变更注册通知单。 申请变更执业范围者除提交以上规定的材料外，还需提交(1)取得注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历或(2)在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其他专业的系统培训2年或者专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级以上卫生行政部门业务考核机构出具的考核合格证明(3)医师变更执业范围申请表。