脉诊的步骤执业医师资格

脉诊自学方法：1、脉象基本要素脉象，是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动，因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。周学海提出以“位数形势为经，微兼独甚为纬”来提纲挈领，诊脉明理。位：即脉位，指脉之在浮、在中、在沉及脉位之在内、在外。数：脉之至数及脉“来去”之速度。形：脉管之长短曲直软硬内外，脉管周围组织之形态质地，及脉管与周围组织的形态关系。势：可分为生理体质，病理体质及心理状态、性格特点之脉势。“势者，敛舒仲缩进退起伏之有盛哀也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中以为之纲者也。”此只可意会不可言传，非寻常人所能体会（本人也尚未参透）。2、脉诊心法《内经》曰“持脉有道，虚静为保”。虚，是医者的心要虚。虚乃能容，心虚方可积神。切脉时亦要心虚，即不可先存一丝成见，诚如张登《诊宗三昧》所云：“切脉之法，心空为宗。”静，是指医者之心要静。喻嘉言在《医门法律》中告诫我们：“有志于切脉者，必先凝神不分，如学射者先学不瞬，自为深造。”因此，诊者当如费伯雄《医醇剩义》所说的那样：“临诊时，虚心静气，虚则能精，静则能细，以心之灵通于指端，指到心到会悟参观。”3、脉诊指法指法是脉诊的手指基本功，包括调指与运指两个方面。（1）、调指平齐指端：三指在诊脉时，必须将三指的指端对齐才能举按一致，用力均匀。运用指目：人之手指感觉最灵敏的部位，在指端皮肉突起最高的地方，古人将这里称之为指目。一般均使用指目进行诊脉。然而指目之下有动脉通过．有些人的手指动脉跳动较明显，常常干扰对患者脉象的诊察．《脉义简摩》针对这种情况，指出：“卢氏所用指目，正人指内动脉所出之处，若此似不如用螺纹略前者，正压脉上为常法也。”临诊时可根据自身情况选择诊脉部位。（2）、运指是指法的具体运用。总按、单按：《诊家枢要》曰：“一指单独加压为单按，三指同时加压为总按，单按以分候寸口三部以视病在何脏何腑；总按以审五脏六腑的全体；轻按重按以别沉浮，四者分合并用，才能找出线索，洞悉病所。”(1)举按寻举按寻是脉诊的基本指法，它通过三指用力轻重的变化，以诊察脉搏的浮沉与力度的情况。如滑寿说：“持脉之要有三，曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重委曲求之曰寻。”(2)推法推法是将手指挪移于脉管之上下，内外，以探察通常用举按法所不能察觉的—些变化。推法与举按法相对，举按法是浮沉浅深诊候，而推法则是纵横诊候。如《医学入门》曰：“盖脉有隐显，皆阴阳变化错综，须横看，竖看，乃可尽其变。”三、诊脉步骤1、诊脉之时，医者与病人须调整自己的仪态举止，静心正身，全身放松，使气血运行畅通。2、医者要做到心空无一物，切不可存有一丝先入之成见，不可使思想带有倾向性，务必“洗尽胸中所蓄，寓孔神于三指头，自然得矣”。3、总按，以举、按、寻、推等指法，按“位数形势”四字求之。左脉属血分，而气实统之，故左脉为血中之气；右脉属气分，而血实生之，故右脉为气中之血。左右脉象互参，以诊察人之体质特点、心理特点。单按，以举、按、寻、推等指法，按“位数形势”四字分部次第求之，以诊察在体质基础上产生的病理变化及心理脉象。最后，总按、单按所得的脉象特点综合分析，以诊察病人之生理体质、病理体质、心理状态及性格特点。初学脉诊之人，可按此步骤，按部就班，细心体会，诚如周学海所言：“求明脉理者，须先将位数形势讲的真切，各种脉象了然，不必拘于脉名”。“讲脉学者，须先明脉位之有定，而后渐渐悟入脉位之无定”。

诊脉的时间最好是清晨，《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，经络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但也不是说其 他时间就不能诊脉，汪机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条件。 医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。 这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。滑伯仁《诊家枢要》说：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又叫沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。 每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次，其意义是：一方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结 、代、促脉。但必要时可以延至第二第三个五十动，总以达到辨清脉象为目的，所以每次候脉时间以3～5分钟为宜；另一方面，又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事。

【诊脉的基本原理】：人体有诸内必行之于外，医生司外揣内，见微知著，揆度奇恒。脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，反映脏腑功能、气血、阴阳的状态。脉象的产生，与心气盛衰所致的搏动，脉管舒缩和脉道通利，气血盈亏，各脏腑协调作用直接有关。(心脏、血管两方面功能与物质的角度分析)，再阐述心主血脉和脉者壅遏营气的知识。【切脉的部位方法】寸口脉，最常用的方法，寸口又称气口或脉口,为“脉之大会”，2脉气最明显，可反映宗气的盛衰;便于诊察。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象， 以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口脉分为寸、关、尺三部。中指定关，通常以腕后高骨 (桡骨茎突)为标记，医者先以中指按在掌后高骨内侧动脉处。然后食指按在关前(腕侧)定寸，无名指按在关后(肘侧)定尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。相应的脏腑为左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命门。寸关尺三部各自又可施行浮、中、沉按取，三三合而为九，称为寸口脉“三部九候”法。其他诊脉部位又称为遍诊法，出自《素问·三部九候论》，遍诊全身上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，也叫三部九候诊法。人迎寸口诊法：人迎寸口诊法，对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法，寸口主要反映内脏的情况，人迎(颈总动脉)主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致仲景三部诊法：张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法。是以寸口脉候脏腑病变，趺阳脉候胃气，太溪脉候肾气。【切寸口脉的方法】患者体位，诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展，局部气血 畅通，便于诊察脉象。医生诊脉指法主要包括有选指、布指、运指三部分。首先，要“平息”，即医生诊脉时调匀呼吸。一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数;另一方面，平息有利于医生思想集中，仔细辨别脉象。其次切脉时间每手不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。注意每次诊脉时间至少应在五十动。(1)选指：用食指、中指和无名指三个手指指目诊察，是手指触觉较灵敏的部位。指端三指平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45℃左右为宜。(2)布指：中指定关，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前(腕 侧)定寸，无名指按在关后(肘侧)定尺。布指的疏密要与患者骨度同身寸。寸关尺是一段脉管的诊察范围。(3)运指度量：举、按、寻、循、总按和单诊等，举法：医生用较轻指力，按在脉搏跳动部位，体察脉象的方法。亦称“轻取”或“浮取”。②按法：医生用较重指力，按到筋骨体察脉象的方法。又称“重取”或“沉取”。③寻法：指指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力在寸口三部细细寻找脉动最明显部位的方，统称寻法。④循法：循指切脉时三指沿寸口脉长轴循行，诊察脉之长短，比较三部脉特点。“中取”指用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法。⑤总按：三指同时用力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象形态、脉位、浮沉等。总按时一般指力均匀，但亦有三指用力不一致的情况。⑥单诊：单诊是用一个手指诊察一部脉象的方法，主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。(4)感悟脉象：指与常脉比较5-6个要素如脉位(浮沉、长短)、脉次(至数与均匀度)、脉形(大小、软硬、紧张度等)、脉势(强弱与流利度等)及左右手寸关尺各部表现。