执业药师报名要填写证书编号吗

一、行政许可项目名称：执业药师变更注册
二、行政许可内容：执业药师变更注册
三、设定许可的法律依据：
1、《对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（令第412号）；
2、《关于执业药师注册暂行办法的补充意见》（国食药监人[2022]342号）
四、行政许可数量及方式：无数量限制。
五、行政许可条件：
1、取得《执业药师资格证书》；
2、遵纪守法，遵守职业道德；
3、身体健康，能坚持在执业药师岗位工作；
4、经执业单位同意。
六、申请人提交材料目录：
资料编号1、《执业药师变更注册申请表》一式两份;
资料编号2、《执业药师资格证书》原件;
资料编号3、原《执业药师注册证》正、副本原件；
资料编号4、近期彩色一寸免冠正面半身照片4张；
资料编号5、执业单位合法开业的证明复印件。
七、对申请材料的要求：
（一）申报资料的一般要求：
1、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章。使用 A4 纸打印或复印；
2、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样，加盖单位公章；
（二）申报资料的具体要求：
1、执业药师提交的《执业药师变更注册申请表》应有法定代表人签字并加盖企业公章；
2、《执业药师变更注册申请表》所填写项目应填写齐全、准确，填写内容应符合以下要求：“执业单位名称”、“执业单位地址”与《药品经营企业许可证》、《药品生产企业许可证》、《医疗机构执业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》相同；“执业类别”与执业药师资格证相同；
3、《药品经营企业许可证》、《药品生产企业许可证》、《医疗机构执业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》的复印件应与原件相同，复印件确认留存，原件退回。

一、行政许可项目名称：执业药师变更注册
二、行政许可内容：执业药师变更注册
三、设定许可的法律依据：
1、《对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（令第412号）；
2、《关于执业药师注册暂行办法的补充意见》（国食药监人[2022]342号）
四、行政许可数量及方式：无数量限制。
五、行政许可条件：
1、取得《执业药师资格证书》；
2、遵纪守法，遵守职业道德；
3、身体健康，能坚持在执业药师岗位工作；
4、经执业单位同意。
六、申请人提交材料目录：
资料编号1、《执业药师变更注册申请表》一式两份;
资料编号2、《执业药师资格证书》原件;
资料编号3、原《执业药师注册证》正、副本原件；
资料编号4、近期彩色一寸免冠正面半身照片4张；
资料编号5、执业单位合法开业的证明复印件。
七、对申请材料的要求：
（一）申报资料的一般要求：
1、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章。使用
a4
纸打印或复印；
2、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样，加盖单位公章；
（二）申报资料的具体要求：
1、执业药师提交的《执业药师变更注册申请表》应有法定代表人签字并加盖企业公章；
2、《执业药师变更注册申请表》所填写项目应填写齐全、准确，填写内容应符合以下要求：“执业单位名称”、“执业单位地址”与《药品经营企业许可证》、《药品生产企业许可证》、《医疗机构执业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》相同；“执业类别”与执业药师资格证相同；
3、《药品经营企业许可证》、《药品生产企业许可证》、《医疗机构执业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》的复印件应与原件相同，复印件确认留存，原件退回。

2022年执业药师证书领取方法汇总
2022年执业药师证书领取预计于2022年3月份开始，各地领取时间不同，由当地人事考试网将发布领取。请各地考生关注当地人事考试中心信息发布，届时文都网校也将第一时间公布2022年执业药师证书领取的相关信息。 文都网校小编来提前带大家了解下关于证书领取的相关信息：
1、一般执业药师考试审核后，领取证书只要身份证、带几张照片、填个《执业资格考试登记表》就可以，但有些省市还是有一些特别的要求，如有的省需要准考证、成绩单、还要带下毕业证等等。
2、照片每个省市可能要求不一样，到时根据各地人事人事网发布的领证准备就可以。
3、关于准考证大家当时都可以保存PDF的，一直提醒大家保存到电脑里，不知道是不是还有同学找不到。
4、关于成绩单，现在都在中国人事考试网查询，怕万一到时候领取证书需要，可以把整个查询成绩的网页打印保存到电脑里。 内附：《执业资格考试登记表》填写说明 1、地市：所在地市名称 2、姓名：您的真实姓名 3、身份证号：您的身份证号

4、学历：高中中专大专本科研究生博士 5、所学专业：如经济、会计、金融等
6、毕业时间：考取本资格初级、中级之前，您的最高学历毕业时间。 7、相关专业年限：考取本资格初级、中级之前，您的工作年限。 8、本专业年限：考取本资格初级、中级之前，您从事本专业的工作年限。 9、技术职务：您在本单位担任的技术职务。例如经济专业职务有：助理经济师、经济师、高级经济师。有就填，没有就填无。
10、聘任时间：考取本资格初级、中级之前，您被本单位聘任为某技术职务的时间。有就填，没有就填无。
11、技术资格：考取本资格初级、中级之前，您的技术资格是什么?例如之前您已经考取了初级经济，可在本栏内填写“初级经济”，若您本次刚刚考取初级资格，或没有其它方面的专业资格，则不用填写。有就填，没有就填无。
12、专业技术资格取得时间：即您考取本资格初级、中级之前取得专业技术资格的时间，例如2022年5月。若您刚刚取得初级资格，则本栏不用填写。有就填，没有就填无。
13、工作单位：您的工作单位全称。 14、申报资格：报考的执业资格考试名称。 15、档案号：请参照报名表或准考证。

16、准考证号：请填写您最后一次参加考试的准考证号。 17、取得资格的方式考试或认定：请照实填写考试或认定。 18、所在单位意见：此处加盖您现在工作单位的行政公章。
19、有关上级主管部门意见：如果您的工作单位有上级主管部门，就在本栏内加盖上级主管部门的公章，如果没有，空着即可。 20、市地考试机构意见：空着即可。
21、省人力资源和社会保障厅审批意见：空着即可。
22、证书号、证书编号、通过时间：此三栏存在于资格证书上，在您领取资格证书后填写上即可。
23、一寸照片：请贴上一张一寸照片须和准考证上的照片底版相同 领取证书后，请将此表交单位人事部门存放入您的人事档案!

附件：
　　药品零售企业GSP认证申报材料

　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《药品经营质量规范认证申请书》（附表1）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；
　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；
　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；
　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；
　　（十一）企业药品经营质量制度目录；
　　（十二）企业组织、机构的设置与职能框架图；
　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；
　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十六）其他文件、证件；
　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；
　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；
　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；
　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；

　　附表1：
　　受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　企业名称

　　地址邮政编码
　　经营方式经营范围
　　经济性质开办
　　时间职工
　　人数上年额（万元）
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话传真
　　企业基本情况

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）
　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日

　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业经营设施、设备情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注

　　药品储存用仓库 仓库面积 备注
　　仓库
　　总面积 冷库
　　面积 阴凉库
　　面积 常温库
　　面积 特殊药品专库面积

　　验收
　　养护室 面积 仪器、设备 备注

　　其它中药饮片
　　分装室面积配送中心配
　　货场所面积
　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性
　　要求的设备
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”
　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表2： 受理编号：

　　药品经营质量规范专项认证申请书
　　（新增零售连锁门店）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　原零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业变更情况 内容
　　新增零售连锁门店数

　　新增零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式新增门店
　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年月日
　　至：年月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表3： 受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（零售连锁门店认证）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业情况 内容
　　本次认证
　　零售连锁门店数

　　认证零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式认证门店
　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）
　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　我们老师刚给我们GSP作业，这是我们宿舍找到的资料，希望对你有用！

药品零售企业GSP认证申报材料

　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《药品经营质量规范认证申请书》（附表1）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；
　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；
　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；
　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；
　　（十一）企业药品经营质量制度目录；
　　（十二）企业组织、机构的设置与职能框架图；
　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；
　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十六）其他文件、证件；
　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；
　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；
　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；
　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；

　　附表1：
　　受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　企业名称

　　地址邮政编码
　　经营方式经营范围
　　经济性质开办
　　时间职工
　　人数上年额（万元）
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话传真
　　企业基本情况

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）
　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日

　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业经营设施、设备情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注

　　药品储存用仓库 仓库面积 备注
　　仓库
　　总面积 冷库
　　面积 阴凉库
　　面积 常温库
　　面积 特殊药品专库面积

　　验收
　　养护室 面积 仪器、设备 备注

　　其它中药饮片
　　分装室面积配送中心配
　　货场所面积
　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性
　　要求的设备
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”
　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表2： 受理编号：

　　药品经营质量规范专项认证申请书
　　（新增零售连锁门店）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　原零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业变更情况 内容
　　新增零售连锁门店数

　　新增零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式新增门店
　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年月日
　　至：年月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表3： 受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（零售连锁门店认证）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业情况 内容
　　本次认证
　　零售连锁门店数

　　认证零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式认证门店
　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）
　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）