胸腔积液诊断执业医师

执业医师技能考试内容：执业医师技能考试采用多站测试的方式，执业医师技能考生依次通过考站接受实践技能的测试。执业医师技能考试考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间；考点在执业医师技能考试准考证上注明考生应携带的物品（如身份证明（军官证、护照）、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等），并提前10天通告考生；执业医师技能考生持“执业医师技能考试准考证”应考，考试机构或组织要严格把关，考前认真核对考生准考证和身份证明，并对应试者所提交的试用期一年的实践材料进行审核；每位执业医师技能考试考生必须在同一考试机构或组织进行测试。执业医师技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。实践技能考试大纲临床执业医师实践技能考试重点考查考生的动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。病史采集增加颈肩痛；病例分析重点对临床常见病、多发病的临床思维能力进行考核，根据疾病谱的变化，增加肺栓塞、胸腔积液（恶性、结核性）、脓胸、非酒精性脂肪性肝病、克罗恩病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压病、自然流产、子宫内膜癌、产后出血、子宫内膜异位症、甲状腺功能减退症、颅骨骨折、颈肩痛、腰腿痛、小儿惊厥、新生儿黄疸、肾综合征出血热、镇静催眠药中毒，删除临床少见的单纯性甲状腺肿。

发现胸腔积液这么办： 明确性质，在B超引导下，做胸腔穿刺，穿刺完以后看看胸水的颜色和胸水的量，那同时会把抽出的胸水，送去检验科去化验，判断是漏出液还是渗出液等； 明确诊断，同时缓解患者的呼吸道症状，然后对症治疗；

执业医师技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。实践技能考试采用多站测试的方式，考生依次通过考站接受实践技能的测试。考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间。考试需要器具：1、一般器械：听诊器、血压计、手套、叩诊锤、手电筒、压舌板、眼底镜、皮尺、棉签、手术衣、隔离衣、消毒器具、换药包、扩创包、棉垫、绷带、夹板、缝合用垫枕、三角巾、吸氧设备、导尿管、胃管、担架、硬板、穿刺包、吸痰器、心内注射器和针头等；2、医学教学模拟人，需符合体检、换药、穿刺、导尿、吸氧、插导管、心肺复苏等操作需要；3、简易呼吸器、电除颤设备、多媒体计算机、耳机、投影仪、分规。

一般的患者出现胸腔积液以后，特别是中等量以上的胸腔积液，他会出现胸闷、气短，特别是活动后感觉气不够用，到医院就诊以后，不管是通过胸片、胸部CT再加上胸部超声，能够明确了胸腔积液，诊断了胸腔积液，首先要明确它们的性质，所以一般大多数情况，都是先在B超引导下，做一个胸腔穿刺，穿刺完以后看看胸水的颜色和胸水的量，那同时会把抽出的胸水，送去检验科去化验，针对这种情况要明确诊断，诊断的同时要尽快的缓解病人的症状，缓解病人的呼吸道症状。

影像诊断胸腔积液量3～5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。 B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。【辅助检查】一、外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜016～018。渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重＞018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。二、细胞正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106L。脓胸时白细胞多达1000×106L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5％，结核性胸液中常低于1％。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。三、pH结核性胸液pH常＜30；pH＜00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＜30；若pH＜40，应考虑恶性胸液。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液血清比值大于5。蛋白含量30gL时，胸液比重约为018（每加减蛋白1g，使之重增减003）。漏出液蛋白含量较低（＜30gL），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。 癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值＞15～15μgL或胸液血清CEA＞1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（＞52mmolL），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇＞59mmolL），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜35mmolL。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200UL，且胸液LDH血清LDH比值大于6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞?00UL常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100UL（一般不超过45UL）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90％，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。十一、超声检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。