中医执业医师妇科病例分析题

21题目： 　　病例摘要：　　男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。　　患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2-3次日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。　　查体：T ℃，P 186次分，R 70次分，Bp 8050mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。　　化验：血常规：Hb 91gL，RBC ×1012L，WBC ×109L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109L.尿粪常规正常。　　标准答案：　　一、 （一）诊断　　1. 支气管肺炎。（2分）　　2. 心力衰竭。（2分）　　（二）诊断依据　　1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分）　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次分，心率明显增快>180次分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分）　　3.血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.葡萄球菌肺炎。（2分） 2.病毒性肺炎。（2分） 3.支原体肺炎。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分）　　2. 血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分） 3.肝肾功能、血电解质。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.病原治疗：抗生素。（1分） 2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分）　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分）　　22题目：　　病例摘要：　　患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。　　患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服"硝酸甘油"约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服"硝酸甘油"5分钟后缓解。　　既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。　　体检：T ℃，P 75次分，R 18次分，BP 14090mmHg.双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次分，肝脾不大，双下肢无浮肿。　　辅助检查：心电图：窦性心率86次分，心电轴.标准答案：　　一、 （一）诊断：　　1.冠心病初发型劳累性心绞痛。（4分）　　2.高血压病III期（1级，极高危险组）。（1分）　　（二）诊断依据：　　1.心绞痛史。（1分）　　2.心电图改变。（1分）　　3.血压增高，既往有高血压病史，有家族史。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.心内膜下心肌梗死。（2分）　　2.急性心包炎。（2分）　　3.肋间神经痛。（1分）　　4.心脏神经官能症。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.心电图负荷试验及24小时动态心电图。（2分） 2.冠状动脉造影。（1分） 3.核素心肌灌注显像。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。（1分）　　2.抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。（1分） 3.控制血压。（1分）　　23题目：　　病例摘要：　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时　　8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。　　查体：T ℃，P 108次分，R 22次分，BP 9070mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次分，双下肢无水肿。　　化验：Hb 80gL，WBC ×109L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109L，大便隐血强阳性。标准答案：　　一、 （一）诊断　　1.胃溃疡，合并出血。（3分）　　2.失血性贫血，休克早期。（1分）　　（二）诊断依据　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80gL（<120gL）。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.胃癌。（2分）　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分）　　3.出血性胃炎。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.急诊胃镜。（2分） 线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分）　　24题目：　　病例摘要：　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。　　查体：T ℃，P 108次分，R 22次分，BP 9070mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次分，双下肢无水肿。　　化验：Hb 80gL，WBC ×109L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109L，大便隐血强阳性。　　标准答案：　　一、（一）诊断　　1.胃溃疡，合并出血。（3分）　　2.失血性贫血，休克早期。（1分）　　（二）诊断依据　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80gL（<120gL）。（1分） [医 学教 育 网搜 集]　　二、鉴别诊断：5分　　1.胃癌。（2分）　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分）　　3.出血性胃炎。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.急诊胃镜。（2分） 线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分）　　25题目：　　病例摘要：　　男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。　　患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109L，急收入院。　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。　　查体：T ℃，P 120次分，BP l1070mmHg.发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10-15次分。　　辅助检查：Hb 162gL，WBC 25×109L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3~5高倍，RBC0~2高倍，肝功能正常。　标准答案：　　一、 （一）诊断　　急性阑尾炎。（2分）　　化脓性。（2分）　　（二）诊断依据　　1.转移性右下腹痛。（2分）　　2.右下腹固定压痛。（1分）　　3.发热，白细胞增高。 （1分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.急性胃肠炎、菌痢。（3分）　　2.尿路结石感染。（2分）　　三、进一步检查：4分　　1.腹部B超。（2分） 2.复查粪便常规，血常规。（2分）　　四、治疗原则：3分　　1.阑尾切除术。（2分） 2.抗感染治疗。（1分）　　26题目：　　病例摘要：　　女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用"优降糖"和"二甲双胍"治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。　　既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

今天我们先来做一个病例题。女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。患者既往月经正常，（3-4）30日，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长724日，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不详，此后未在复查。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表现凹凸不平，质硬，双侧附件（-）。实验室检查：WBC ×109L，Hb 75gl，PLT 190×109L。

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分 钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方 法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题： 　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。　　1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病 变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是“胸痛、 咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是“排便次数增加 ，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有“ 尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年 龄也有一定的参考意义。　　2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。　　3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。　　（二）诊断依据　　就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。　　二、鉴别诊断　　将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。　　三、进一步检查　　是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气 管镜检查等。　　四、治疗原则　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位 ，石膏托外固定等，逐一列出。