中医执业医师操作讲解

三、中医基本操作　　1、指切进针法　　①用左手拇指或食指端切在穴位旁；　　②右手持针紧靠左手指甲面将针快速刺入腧穴；　　③此法适用于短针的进针。　　2、夹持进针法　　①用左手拇食二指持捏消毒干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面；　　②右手捻动针柄，将针快速刺入腧穴；　　③此法适用于长针进针。　　3、艾条雀啄灸　　①根据病症选择施灸部位；　　②将艾条点燃，对准施灸部位；　　③象鸟雀啄食一样，一上一下活动施灸；另外也可左右移动或反复旋转施灸。　　④灸至皮肤潮红为度。　　艾条温和灸　　①将艾条一端点燃，对准施灸部位，约距皮肤寸左右进行熏烤；　　②使患者局部有温热感而无灼痛感，一般每处约灸3-5分钟，至皮肤红晕为度；　　③对于昏厥、局部知觉减退的患者和小儿，医者可将食、中指，置于施灸部两侧，以感知患者局部受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤。　　闪火拔罐法①暴露应拔罐的部位；　　②准备好相应物品；镊子、酒精棉球、火柴、玻璃罐等；　　③用镊子夹住酒精棉球一个，将火点燃，使火球在罐内绕1~3圈后，将火退出，迅速将罐扣在相应拔罐的部位（燃烧棉球不可触及罐口）。　　揉法的操作。　　①用中指或拇指指端、手掌大鱼际或掌根附着于一定部位；　　②以腕关节连同前臂做轻柔缓和的摆动；　　③动作连贯并能持续一定时间。　　舌苔的望诊包括什么内容？白腻苔主何证？黄腻苔主何证？　　①舌苔的望诊包括苔色和苔质；　　②白腻苔主湿浊、痰饮、食积等证。　　③黄腻苔主湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐等证　　舌体的望诊包括什么内容？舌瘀斑主何证？　　①舌体的望诊包括舌色、舌的形质、动态及舌下络脉；　　②舌瘀班主血瘀证等。　　舌体的形质望诊包括什么内容？舌胖大有齿痕主何证？　　①舌体形质望诊主要包括荣枯、老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等方面特征；　　②舌胖大有齿痕主气虚、阳虚湿盛等证。　　如何望舌体？　　①病人采用坐位或仰卧位；　　②光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察；　　③伸舌姿势：自然地伸舌于口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口。　　④望舌质部位顺序：先舌尖、舌侧、舌根；　　⑤望舌形、老嫩、胖大、瘦小、裂纹、齿痕、芒刺。　　如何望舌下脉络？　　①病人采用坐位或仰卧位；　　②光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察；　　③伸舌姿势：病人先张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，舌体自然松弛，舌下脉络暴露；　　④望形状：粗大、细小、弯曲、怒张、珠节等　　⑤望颜色：淡红、紫红、青紫、暗红等。如何按虚里？　　①病人取坐位或仰卧位，医生居病人之恻或对面；②暴露胸部；③按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处；④感觉动气的强弱；⑤感觉动气的至数和聚散。　　按肌肤的主要内容有哪些？　　①寒热：了解人体阴阳的胜衰，表里虚实和邪气轻重；　　②润燥滑涩：了解人体汗出，气血津液盈亏情况；　　③疼痛：虚实；　　④肿胀：水肿及气肿；　　⑤疮疡：判断证之阴阳。　　如何按手足？其内容有那些？　　①病人取坐位或仰卧位，医生居病人之对面或右侧；　　②充分暴露病人的手足；　　③触摸冷热，查寒热虚实及表里顺逆；　　④比较诊法：手足心与手足背，手心与上额等；　　⑤有无水肿与气肿或按小儿手指：指尖、中指。　　按手足的意义　　①推测疾病的寒热属性 患者手足具冷多为阳虚阴盛，手足俱热多为阳盛或阴虚。②辨别外感或内伤证 患者手足背热盛，多为外感发热，手足心热盛，多为内伤发热，若手心热于前额，为里热，额上热于手心为表热。③测知阳气的存亡 重症患者若手足温知阳气尚存，积极治疗病可愈。若手足厥冷，预后不佳。　　寸口脉诊的操作。　　①病人取坐位或仰卧位，手臂放平，和心脏近同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节面垫上脉枕；　　②用左手按病人右手，用右手按病人左手；　　③首先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，接着以食指取寸脉，无名指取尺脉；　　④三指应取弓形，指头齐平，以指腹按触脉体；　　⑤分轻、中、重三种力量切脉。　　请演示拍法和理指法的操作方法。　　答：拍法：操作时手指自然并拢，掌指关节微屈，平稳而有节奏地拍打患处3~5遍。理指法：一手食、中指屈击呈钩状，挟住患者手指的两侧，自根部往指尖部进行滑利捋扯动作。　　请演示针灸时进针的一般操作方法。　　答：一般右手持针，称为"剌手"；左手辅助，称为"押手".剌手的拇、食、中三指挟持针柄，其状如提毛笔，进针时运用指力使针尖剌入皮肤，再捻转剌向深层。押手主要是固定穴位，减少进针时疼痛，以及使针身有所依靠，不致摇晃和弯曲。　　请演示推拿擦法和推法。　　答：擦法：用手掌大鱼际或掌根后小鱼际附着于一定部位，进行直线来回磨擦。　　推法：用掌面或食指、中指、无名指指面，附着于一定部位，以腕关节连同前臂做节律性的连环运动。　　请演示针灸中不慎针身断裂残留在患者体内如何处理？　　答：嘱患者不要紧张、不要乱动，以防断端向肌肉深层陷入。如断端还在体外，可用手指或摄子取出；如断端与皮肤相平，可挤压针孔两旁，便断端暴露体外，用摄子取出；如针身完全陷入肌肉，应在X线下定位，用外科手术取出。　　请演示并简述针灸时出现弯针现象如何处理。　　答：如系轻微弯曲，不得再行提插捻转，应慢慢地将针退出；弯曲角度过大时，顺着弯曲方向将针退出；如因患者改变体位所致，应嘱患者恢复原来的体位，局部肌肉放松，再行退针，切忌强行拨针。　　请演示毫针剌法的操作方法　　答：一般右手持针，称为"剌手"；左手辅助，称为"押手".剌手的拇、食、中三指挟持针柄，其状如持毛笔，进针时运用指力使针尖剌入皮肤，再捻转剌向深层。押手主要是固定穴位，减少进针时疼痛，以及使针身有所依靠，不致摇晃和弯曲。　　请演示成人推拿滚法的操作方法。　　答：用手背近小指侧部分或中指、无名指、小指的掌指关节部分，附着于一定部位，通过腕关节的屈伸运动和前臂的旋转运动，持续作用于治疗部位。　　请演示斜飞脉和反关脉的切诊位置，二者是否属病脉？　　答：斜飞脉：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背。反关脉：脉象出现在寸口的背侧。二者是桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。　　请演示小儿推拿捏脊法的操作方法　　答：捏脊法：用拇指桡侧缘顶住皮肤，食指和中指前按，三指同时用力提拿皮肤，双手交替捻动向前；或食指屈曲，用食指中节桡侧顶住皮肤，拇指前按，两指同时用力提拿皮肤，双手交替捻动向前　　请演示针剌刮柄法的操作方法。　　针剌刮柄法：针剌入腧穴一定深度后，用拇指或食指的指腹抵住针尾，用拇指、食指或中指爪甲，由上而下的频频刮动针柄的方法，以增强针感。

进针法　　在进行针刺操作时.一般应双手协同操作，紧密配合。临床上一般用右手持针操作，主要是拇、食、中指夹持针柄，其状如持笔，故右手称为“刺手”。左手爪切按压所刺部位或辅助针身，故称左手为“押手”。　　刺手的作用是掌握针具.施行手法操作。进针时，运指力于针尖而使针刺入皮肤，行针时，便于左右捻转、上下提插和弹震刮搓，以及出针时手法操作等。押手的作用主要是固定腧穴的位置，夹持针身，协助刺手进针，使针身有所依附，保持针身垂直，力达针尖，以利于进针，减少刺痛和协助调节、控制针感。具体的进针方法，临床常用有以下几种：　　(一)单手进针法　　多用于较短的毫针。用右手拇、食指持针，中指端紧靠穴位，指腹抵住针体中部，当拇、食指向下用力时，中指也随之屈曲，将针刺入，直至所需的深度。此法三指井用，尤适宜于双穴同时进针。此外，还有用拇、食指夹持针体，中指尖抵触穴位，拇、食指所夹持的针沿中指尖端迅速刺入，不施捻转。针入穴位后，中指即离开所针之穴，此时拇、食、中指可随意配合，施行补泻。　　(二)双手进针法　　1.指切进针法又称爪切进针法。用左手拇指或食指端切按在腧穴位置上，右手持针。紧靠左手指甲面将针刺人腧穴。此法适宜于短针的进针。　　2.夹持避针法又称骈指进针法，即用严格消毒的左手拇、食二指夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面位置。右手捻动针柄，将针刺入腧穴。此法适用于长针的进针。临床上也有采用插剌进针的，即单用右手拇、食二指夹持针身下端.使针尖露出2—3分，对准腧穴的位置，将针迅速刺人腧穴，然后押手配合将针捻转刺人一定深度。　　3.舒张进针法用左手食、中二指或拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，右手持针，环球网校整理 使针从左手食、中二指或拇、食二指的中间刺入。此法主要用于皮肤松弛部位的腑穴。　　4.提捏进针法用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤提起，右手持针，从捏起的上端将针刺入，此法主要用于皮肉浅薄部位的腧穴，如印堂穴。以上各种进针方法在临床上应根据腧穴所在部位的解剖特点、针刺深浅和手法的要求灵活选用，以便于进针和减轻病人的疼痛。　　(三)针管进针法　　将针先插入用玻璃、塑料或金属制成的比针短3分左右的小针管内，放在穴位皮肤上，左手压紧针管，右手食指对准针柄一击，使针尖迅速刺入皮肤，然后将针管去掉.再将针刺入穴内。此法进针不痛，多用于儿童和惧针者。也有用安装弹簧的特制进针器进针者。

一、体格检查　　1、血压（间接测量法）　　被测者安静休息5分钟。正常血压数值：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg.　　（1）先检查水银柱是否在"0"点。　　（2）肘部置于心脏同一水平　　（3）气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面　　（4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。　　（5）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。　　2、眼（眼球运动、对光反射）　　（1）眼球运动检查方法；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。　　（2）对光反射（间接、直接）检查方法　　对光反射（间接、直接）：瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。　　①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。　　②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。　　（3）眼球震颤检查方法。　　嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。　　3、浅表淋巴结　　（1）颈部淋巴结检查检查 时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。　　（2）腋窝淋巴结检查检：查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。　　（3）锁骨上淋巴结检查 ：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。　　（4）腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。　　（5）触及淋巴结时能表述 部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。　　4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）　　（1） 甲状腺触诊手法正确　　①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。　　②甲状腺侧叶触诊：（单手触诊法）一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。　　③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。　　在②③检查方法中可以任选一种，如：在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣1分。　　表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等　　分度：不能看出肿大但能触及为Ⅰ度；能看到又能触及但在胸锁乳突肌内侧为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘为Ⅲ度。　　见于：单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤。　　（2）检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。　　5、外周血管检查　　（1）脉搏：测试脉率、脉律方法正确；检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。　　（2）测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；　　①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。　　②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。　　（3）射枪音检查，操作正确。　　枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进