中西医执业医师考试中医妇科学

妇科疾病的`诊断和辨证

1.四诊

(1)问诊(诊治之要领，临证之首务)

内容：年龄(首问)、主诉、现病史、月经史、带下史、婚育史、产后、既往史、家族史等。

例：

(2)望诊：神形、面色、体形、舌、月经、带下、恶露、阴户阴道、乳房乳汁等。

月经：

经量多、色淡、质稀——多气虚;经量少，色淡黯、质稀——多肾阳虚;

经量少，色淡红、质稀——多血虚;经量多，色深红、质稠——多血热;

经量少，色鲜红、质稠——多阴虚血热;经量时多时少，色紫黯有块——多血瘀、气郁。

带下：

色白，质稀——脾虚、肾虚;色黄，质稠——湿热;色赤或五色杂下——热毒

恶露

量多、色淡、质稀——气虚;鲜红或紫红，粘稠——血热;紫黑有块——血瘀

(3)闻诊

听声音、听胎心(120-160分，强弱快慢)、闻气味(经、带、恶露之异味，产后发热闻恶露极重要。)

(4)切诊：切脉、扪腹部、按肌肤

切脉

月经脉，滑利为常;妊娠脉，脉平和滑利，尺脉按之不绝;临产脉(离经脉)，浮大而滑，尺脉转急，中指本节至末端指侧脉动应指;产后脉，虚缓平和。

2.辨证要点

妊娠病辨证要点：首先要辨明是胎病抑或母病;其次要辨别胎之可安与不可安;最后结合脏腑气血进行辨证。

产后病“三审”：先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞;次审大便通与不通，以验津液的盛衰;再审乳汁的行与不行和饮食的多少，以察胃气的强弱。并结合脏腑气血进行辨证。

3.中医辨病与辨证结合是指先辩中医之病，后辨中医之证。

妇科疾病的治疗

根据妇女血常不足、气常有余的特点，治疗时要注意固护精血。

治则：调补脏腑，调理气血，调理奇经，周期疗法。

1.内治法：

ⅰ调补脏腑：

(1)滋肾补肾

①补养肾气——寿胎丸、肾气丸

②温补肾阳——右归丸、右归饮、温胞饮

③滋肾益阴——左归丸、六味地黄丸

(2)疏肝养肝

①疏肝解郁——柴胡疏肝汤、四逆散、逍遥散

②疏肝清热——丹栀逍遥散、清肝引经汤

③养血柔肝——养精种玉汤、杞菊地黄丸、三甲复脉汤、羚角钩藤汤

(3)健脾和胃

①健脾法

健脾养血——八珍汤、人参养荣丸

健脾除湿——白术散、完带汤

补气摄血——固本止崩汤、安冲汤、归脾汤

健脾升阳——补中益气汤、举元煎

②和胃法

和胃降逆——香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤

清胃降逆——橘皮竹茹汤、苏叶黄连汤

ⅱ调理气血：

(1)理气法

理气行滞——金铃子散、加味乌药汤

补气升提——四君子汤、独参汤、举元煎

调气降逆

(2)调血法

①补血养血——四物汤、当归补血汤、人参养荣汤

②清热凉血——清经散、保阴煎、两地汤、知柏地黄丸

③清热解毒——五味消毒饮、银甲丸

④温经散寒——良方温经汤、艾附暖宫丸、金匮温经汤

⑤活血化瘀(和血类、活血类、破血类)——王清任的逐瘀汤、生化汤、失笑散

ⅲ利湿祛痰——白术散、健固汤、涤痰汤、苍附导痰丸

ⅳ调治冲任督带

ⅴ调理胞宫：温经暖胞、泻热清胞、补养益胞、逐瘀荡胞、益气固胞

ⅵ调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴：周期疗法、针刺疗法

中药人工周期疗法

经后期——滋肾阴养精血

经间期——补肾佐以活血

经前期——补肾佐以滋阴

月经期——理气活血调经

2.外治法：

外阴熏洗(坐浴)，阴道冲洗，阴道纳药，宫腔注入，肛门导入，外敷热熨，药物离子导入，介入疗法，手术治疗。

凡不属经、带、胎、产和前阴疾病范畴，而又与女性解剖、生理特点有密切关系的疾病，称为“妇科杂病”。下面我们来看看中医执业医师中医妇科学考点：妇科杂病，希望对大家有所帮助。

细目一：概述

一、定义

凡不属于经、带、胎、产疾病范围，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。

二、范围

症瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。

细目二：症瘕

一、定义

妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为“症瘕”。症：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。瘕：瘕聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。

二、病因病机

【习题】

关于症瘕的定义，正确的`是(　)

A.症多为恶性，瘕多为良性

B.症有形可征，固定不移，痛无定处

C.瘕聚散无常，推之可移，痛有定处

D.妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满

E.症属气病，瘕属血病

[答疑编号2615010601]

【正确答案】D

三、辨证论治

1.气滞血瘀证

主要证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色暗;精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错;舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。

治法：行气活血，化瘀消症。

主方：香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸。

下列哪项不是血瘀型症瘕特点(　)

A.胞中有块

B.积块坚硬

C.固定不移

D.推揉不散

E.痛无定处

[答疑编号2615010602]

【正确答案】E

A2

妇人来诊，诉腹中有块，月经量多，夹瘀块，小腹疼痛，诊时非经期。妇科诊为症瘕，并见舌黯，有瘀斑，其治疗原则是(　)

A.活血化瘀，散结消症

B.除痰化湿，散结消症

C.疏肝解郁，行气散结

D.解毒除湿，破瘀消症

E.益气养血，调摄冲任

【正确答案】A

2.痰湿瘀结证

主要证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下增多;胸脘痞闷，腰腹疼痛;舌体胖大，紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

治法：化痰除湿，活血消症。

主方：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

3.湿热瘀阻证

主要证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂;兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤;舌暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

治法：清热利湿，化瘀消症。

主方：大黄牡丹汤加木通、茯苓。

4.肾虚血瘀证

主要证候：下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫暗有块，婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软，头晕耳鸣;舌暗，脉弦细。

治法：补肾活血，消症散结。

主方：补肾祛瘀方或益肾调经汤。

症瘕辨证论治结构图

1.气滞血瘀证：

行气活血，化瘀消症 → 香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸

2.痰湿瘀结证：

化痰除湿，活血消症 → 苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

3.湿热瘀阻证：

清热利湿，化瘀消症 → 大黄牡丹汤加木通、茯苓

4.肾虚血瘀证：

补肾活血，消症散结 → 补肾祛瘀方或益肾调经汤

四、施治中的注意点

临证新病多实，宜攻宜破;久病不愈或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。术后若有瘀滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。

细目三：盆腔炎

一、定义

女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。

1.急性盆腔炎　女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，称为急性盆腔炎。

2.慢性盆腔炎　女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症，称为慢性盆腔炎。

二、病因病机

1.急性盆腔炎

(1)热毒炽盛：邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。

(2)湿热瘀结：瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。

2.慢性盆腔炎

(1)湿热瘀结：湿热之邪内侵，气血阻滞。

(2)气滞血瘀：气机不畅，瘀血内停，脉络不通。

(3)寒湿凝滞：素体阳虚，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。

(4)气虚血瘀：素体虚弱，或正气内伤，血行不畅，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血内结，日久耗伤，正气匮乏，致气虚血瘀证。

三、辨证论治

1.急性盆腔炎

(1)热毒炽盛证

主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，味臭秽，月经量多或淋漓不净;舌红，苔黄厚，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿排脓。

主方：五味消毒饮合大黄牡丹汤。

(2)湿热瘀结证

主要证候：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤;舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

主方：仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

2.慢性盆腔炎

(1)湿热瘀结证

主要证候：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠;胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

主方：银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。

(2)气滞血瘀证

主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加剧，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕;经前情志抑郁，乳房胀痛;舌体紫暗，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

主方：膈下逐瘀汤。

(3)寒湿凝滞证

主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，经行错后，经血量少，色暗，带下淋漓;神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕;舌暗红，苔白腻，脉沉迟。

治法：祛寒除湿，活血化瘀。

主方：少腹逐瘀汤。

(4)气虚血瘀证

主要证候：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经行量多有块，带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌体暗红，有瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩无力。

治法：益气健脾，化瘀散结。

主方：理冲汤。

盆腔炎辨证论治结构图

1.急性盆腔炎

热毒炽盛证：清热解毒，利湿排脓 → 五味消毒饮合大黄牡丹汤

湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛 → 仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁

2.慢性盆腔炎

湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛 → 银甲丸或当归芍药散加丹参、

毛冬青、忍冬藤、田七片

气滞血瘀证：活血化瘀，理气止痛 → 膈下逐瘀汤

寒湿凝滞证：祛寒除湿，活血化瘀 → 少腹逐瘀汤

气虚血瘀证：益气健脾，化瘀散结 → 理冲汤

习题

患者，女，32岁。小腹及少腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶疼痛，低热起伏，带下量多，色黄、质稠，溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。其治法是

A.清热除湿，化瘀止痛　　B.行气活血，化瘀止痛

C.疏肝理气，化瘀止痛　　D.凉血活血，化瘀止痛

E.健脾利湿，化瘀止痛

【正确答案】A