中医执业医师实践技能病例真题

男，35岁，警察，关节肿痛半年。 　　患者半年前出现四肢大小关节疼痛，曾有双手近端指关节及腕、踝关节肿胀疼痛，于当地医院服中西药物治疗后病情未见好转，遂来就诊。现四肢大小关节疼痛，痛有定处，得温而痛减，遇寒则加剧，关节不可屈伸。双手小关节晨僵2小时。查体：T：℃，P：85次／分，R：20次／分，BP：110／85mmHg.双手第二、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀，关节局部皮色不红，触之不热，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。ESR：35mm／h，RF：58 IU／ML. 　　参考答案： 　　辨病辨证依据： 　　患者因风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝滞，故疼痛较剧，痛有定处；得温则气血较为流畅，故其痛减，遇寒则血液凝滞，故痛更剧；寒属阴邪，故局部不红，触之不热；舌淡红，苔薄白，脉弦紧亦为属痛属寒之象。 　　西医诊断依据： 　　1.四肢大小关节疼痛，痛有定处，得温而痛减，遇寒则加剧。 　　2.双手小关节晨僵>1小时，双手第二、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀。 　　：35mm／h，RF：58 IU／ML. 　　入院诊断： 　　中医诊断：痹证--痛痹 　　西医诊断：类风湿性关节炎 　　治法：温经散寒，祛风除湿。 　　方药：乌头汤加减。 　　乌头6g 麻黄6g 白芍30g 桂枝10g生甘草9g 黄芪30g 独活15g 干姜9g 　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

病史摘要男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。查体：T ℃，P 110次／分，R28次／分，BP 75／55 mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC 19×109L，N91％。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据(一)诊断 右上肺炎感染性休克(二)诊断依据1、右上肺炎①青年人、急性起病；②寒战、高热、咳嗽、气促；③右上肺实变体征；④胸片肺部阴影、WBC升高；2、感染性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少②血压下降、紫绀二、鉴别诊断1、肺脓肿 2、肺结核 3、其他原因所致休克三、进一步检查1、痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 2、血培养+药敏 3、痰找结核菌 4、电解质、肝肾功能检查 5、血气分析四、治疗原则1、一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 2、抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 3、控制感染(联合使用抗生素)4、应用糖皮质激素5、纠正水、电解质和酸碱紊乱 6、必要时机械通气治疗

第一站：病案书写（60分钟）王某，女，8月，于2002年11月5日初诊。患儿4天前受凉后出现流涕，咳嗽，发热。前日呕吐3次，为清水样，昨起大便次数增多，日行8次，今日又泻5次，淡黄色水样便，多泡沫，口渴欲饮，遂来就诊。查见：T：°C,P：120次分，R：30次分，BP：8050mmHg。神清，精神好，前囟略凹陷，舌淡红，苔薄白，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞0—1只Hp，外周血：白细胞×109L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：56%。主诉：腹泻2天。辩病辩证依据：风寒外袭，肺气失宣，内传脾胃，运化失常，清浊相干，并走大肠，则大便水样，多泡沫。风寒袭表，客于肺经，宣化不利，则咳嗽流涕。舌淡红，苔薄白皆为风寒之象。西医诊断依据：1．患儿，女，8月，腹泻2天。查见：T：°C,前囟略凹陷，肠鸣音活跃。实验室检查：粪常规：白细胞0—1只Hp，外周血：白细胞×109L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：56%。入院诊断；中医：泄泻（风寒泻）西医：小儿腹泻病治则：疏风散寒方药：藿香正气散加减藿香10g 紫苏10g 大腹皮10g陈皮10g 半夏10g 茯苓10g山楂15g 六曲15g 生米仁15g水煎服