执业医师猩红热病历分析

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流行于温带地区流行于世界各地，特别是温带地区。我国北方较南方多，人口稠密、交通发达的大城市发病较多，偏僻的农村发病较少。病例分布呈高度分散状态，其流行有局灶性特点。一年四季均有发生，我国北方一般在7月份开始上升，10～11月份达高峰，12月份开始下降；南方以5～7月份发病较多。极易感染10岁以下的儿童，并呈周期性升高现象，每隔3～5年流行1次，规律性不强。现症病人和带菌者所带菌型经常在改变，即使在同一地区不同时期也是如此。L个时期1个地区往往以1个血清型为主。临床表现趋向多样化，有渐减趋势，多为轻型和不典型病例。疾病症状多为急发性感染病后在2～12天发病，但通常在2～5天即可发病。多为急性，早期症状为发热、咽痛、头痛、呕吐等。病程第二天出现本病最主要、最特征的病变，即猩红热样皮疹。一般首先从耳朵后、脖子和上胸部开始，逐渐向下、向四肢蔓延。典型的皮疹可在全身皮肤充血发红的基础上散布，似大头针帽大小、密集而均匀的点状皮疹。用手按压红色消退，去压后红色复现。许多皮疹略凸出皮肤表面似“鸡皮样疹”，皮肤常有瘙痒感。皮肤皱褶处，如腋窝、肘窝、大腿根处，皮疹密集、色深、形成紫红色线条，称为线状疹，医学上称之为“巴氏线”。患者面红，口鼻周围相对显得苍白，形成“口周苍白圈”。病初舌苔白，舌乳头红，类似于市售的草莓。病程第三天时，白苔开始脱落，舌面光滑里呈肉红色，外观类似于杨梅。咽部充血，扁桃体红肿，可有脓点、颈颌淋巴结肿痛。皮疹出现后48小时内达到高峰，然后按出疹前后顺序消退，2～4天多数完全消失。皮疹消退1周左右开始脱皮。病症越严重者脱皮越多，轻者似糠屑，重者成片状。手掌、脚底呈大片状，甚至似手套、袜子一样脱一层皮。重型猩红热患者可出现化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎，甚至于败血症、中毒性休克。还可出现肝炎、肾炎、关节炎等并发症。现在，重型猩红热患者已不多见，而不典型、轻症患者比例增加，不仔细鉴别可能被诊断为上呼吸道感染、扁桃腺炎而漏诊、误诊。

猩红热 为A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。中医称之为“烂喉痧”。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。患者和带菌者是主要传染源，经由空气飞沫传播，也可经由皮肤伤口或产道感染。人群普遍易感，但发病多见于小儿，尤以5～15岁居多。猩红热是A组链球菌 感染所致。A组链球菌也称化脓性链球菌，可侵及人体任何部位，以侵及上呼吸道最常见。细菌本身菌体成分及其产生的毒素和蛋白酶，均参与了致病过程，引起了一系列化脓性、中毒性和变态反应性病变。链球菌多由呼吸道侵入人体，首先引起咽颊炎和扁桃体炎，在其产生的蛋白酶的作用下，使炎症扩散并引起组织坏死。同时由于细菌产生的致热外毒素（红疹毒素）的作用，可引起全身毒血症表现。临床表现潜伏期2～5天，也可少至1日，多至7日。前驱期大多骤起畏寒、发热，重者体温可升到39℃～40℃，伴头痛、咽痛、杨梅舌、食欲减退，全身不适，恶心呕吐。婴儿可有谵妄和惊厥。咽红肿，扁桃体上可见点状或片状分泌物。软腭充血水肿，并可有米粒大的红色斑疹或出血点，即黏膜内疹，一般先于皮疹而出现。出疹期皮疹为猩红热最重要的症状之一。多数自起病第1～2天出现。偶有迟至第5天出疹。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨梅舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失。重症者可持续5～7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。出疹时体温更高，皮疹遍布全身时，体温逐渐下降，中毒症状消失，皮疹隐退。恢复期退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2～4周，不留色素沉着。类型（1）普通型 在流行期间95%以上的患者属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。（2）轻型表现为低热或不发热，全身症状轻，咽部轻度充血，皮疹少、色淡、不典型，可有少量片状脱皮，整个病程2～3天，易被漏诊，近年来多见。（3）中毒型全身中毒症状明显，高热、剧吐、头痛、皮疹可呈片状或出血性淤斑，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭、化脓性脑膜炎、中毒性休克、败血症等。此型病死率高，目前很少见。（4）脓毒型咽颊局部黏膜坏死形成溃疡，有脓性假膜。可引起各种化脓性并发症和败血症，如化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颈淋巴结炎等，已罕见。（5）外科型或产科型病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎，全身症状大多较轻。检查周围血象白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，白细胞计数可达（10～20）×109L，中性粒细胞可达8以上，胞浆中可见中毒颗粒，有化脓性并发症者更高。出疹后血象中嗜酸性粒细胞增多，可占5%～10%。病原学检查咽拭子或其他病灶分泌物培养可有溶血性链球菌生长。用免疫荧光法检查咽拭子涂片可进行快速诊断。诊断具有猩红热特征性临床表现；周围血象白细胞计数增高，中性粒细胞占80%以上；咽拭子、脓液培养可获得A组链球菌；有与猩红热或咽峡炎患者接触史等，可诊断该病。需与其他一般急性咽峡炎和麻疹、风疹、药疹等发疹性疾病相鉴别。治疗隔离患者隔离患者6日以上，直至咽拭子培养3次阴性，且无并发症时，可解除隔离。对咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。一般治疗急性期应卧床休息。吃稀软、清淡食物，多喝水。保持口腔及皮肤清洁卫生，预防继发感染，年长儿可用生理盐水漱口。抗生素疗法青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的常选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症，病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素。严重时也可静脉给药，疗程7～10日。对症治疗高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。若发生感染中毒性休克，应积极补充血容量，纠正酸中毒。对并发的中耳炎、鼻窦炎、肾炎、心肌炎等并发症，给予积极治疗。预防猩红热患者应隔离治疗；猩红热流行期间，对可疑猩红热、急性咽炎和扁桃体炎患者，均应隔离治疗；对于带菌者可用常规治疗剂量的青霉素治疗，直至培养转阴，以控制传染源。对与猩红热患者密切接触者，应严密观察，检疫7～12日，有条件可做咽拭子培养，或预防性给予青霉素。疾病流行期间，应避免到拥挤的公共场所，尤其是儿童。

潜伏期1 ～ 7 天，外科型l ～ 2 天。（1）普通型典型病例分3 期①前驱期：急起发热38℃～ 39℃，重者40℃以上，伴咽痛、头痛和腹痛。咽及扁桃体充血显著，可见脓性分泌物。有软腭细小红疹或出血点及“草莓舌”。②出疹期：皮疹于发病24 小时迅速出现，初见颈部、腋下和腹股沟，24 小时内遍及全身，呈密集而均匀红色细小丘疹，疹间皮肤弥漫性潮红。有口周苍白圈、帕氏线（Pastia line，皮肤皱褶处密集皮疹和出血点形成的横纹线）和腹部／手足处粟粒状汗疱疹等特征性表现。③恢复期：一般情况好转，体温正常，皮疹按出疹顺序消退。疹退1 周后开始脱皮，面部躯干糠屑样，手足可呈大片脱皮，脱皮期可达6 周，无色素沉着。（2）轻型。低热或不热，皮疹稀少色淡，常因脱皮或患肾炎才被回顾诊断。（3）重型（中毒型）。 骤起高热，全身中毒症状严重（嗜睡、谵妄、惊厥及昏迷）。皮疹常伴瘀点。咽扁桃体炎严重。可并发咽后壁脓肿和颈部蜂窝织炎、心肌炎、感染性休克、败血症和脑膜炎。病死率高，现已罕见。（4）外科型。皮疹从伤口开始，再波及全身。伤口处有局部化脓性炎症，无咽炎及“草莓舌”。