执业医师肝硬化病例分析

探讨低氧血症对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响。方法采用红细胞酵母菌混合花环法检测了68例肝硬化患者（其中≥60岁组24例，<60岁组44例）红细胞C3b受体花环率（RBC?C3bRR）和红细胞免疫复合物花环率（RBC?ICR）；同时测定两组的动脉血氧分压（PaO2）水平。结果老年组低氧血症发生率为70.8%，非老年组为63.6%，两组差异无显著性（P>0.05）。但在老年肝硬化组RBC?C3bRR明显降低（P<0.01），而两组RBCICR则差异无显著性（P>0.05）；在老年组及非老年组，肝性脑病（HE）的发生率分别为54.1%和20.5%，感染发生率分别为58.3%和22.7%，差异有显著性（均P<0.05）。结论老年肝硬化患者红细胞免疫功能明显低下，尤其在动脉低氧血症时可以加重老年人红细胞C3b受体的损害。且老年肝硬化病人更易并发HE，也更易并发感染。免疫是人体的一种生物学功能，它的任务是特异地或非特异性地识别和排斥、清除一切异物或抗原性物质。红细胞具有吸附、运输免疫复合物、递呈抗原和促进吞噬等多种免疫功能，红细胞C3b受体是其发挥作用的关键部位。RBC?C3bRR能较敏感地反映红细胞免疫黏附能力[1]。肝硬化患者红细胞免疫功能受损的观点已被反复证实[2]。本文旨在分析动脉低氧血症时对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响。 1.1一般资料选择失代偿期肝炎后肝硬化患者68例，男50例，女18例，年龄18～75岁。其中≥60岁24例（35.3%），男21例，女3例；合并大量腹水和（或）胸腔积液4例，上消化道出血3例，慢性肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE)11例，合并感染13例：其中合并胆囊炎症4例，呼吸道感染4例，原发性腹膜炎3例，尿路感染2例。<60岁44例（64.7%）；男37例，女7例；合并大量腹水和（或）胸腔积液7例，上消化道出血5例，原发性肝癌2例，肝肾综合征1例，HE9例，合并感染11例：其中合并胆囊炎症4例，呼吸道感染3例，原发性腹膜炎4例。健康人20例，男12例，女8例，年龄18～66岁，均为门诊体检正常者，无心、肝、肾等重要脏器疾患，肝肾功能试验正常。1.2测定方法及试剂全部受检者均空腹取静脉血进行红细胞C3b受体花环率（RBC?C3bb）及免疫复合物花环率（RBC?ICR）的检测，采用郭峰法[3]，即在高倍显微镜下计数200个红细胞，以结有2个以上酵母菌体于红细胞上为一个花环，然后换算成百分率（%），表示红细胞C3b受体相对活性及红细胞免疫复合物水平。动脉血气标本均取自股动脉血，用丹麦产ABL?3型血气酸碱分析仪测定。1.3统计学方法结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验。率的比较采用卡方检验。 2.1红细胞免疫功能20例健康体检者RBC?C3bb为（12.11±2.03），RBC?ICR为（5.14±1.84）。68例患者RBC?C3bb为（10.02±2.08），RBC?ICR（7.88±1.79）。两组比较，差异均有非常显著性（P均<0.01)。2.2低氧血症对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响68例中发生动脉低氧血症45例（66.2%），其中≥60岁17例（1724，70.8%），<60岁28例（2844，63.6%），两组低氧血症发生率差异无显著性（P>0.05）。低氧血症时老年肝硬化患者红细胞免疫功能的变化，见表1。在老年组RBC?C3bb下降明显，而RBC?ICR无明显变化。 2.3老年肝硬化患者HE与发生感染的关系68例中并发HE者22例；其中≥60岁13例（1324，54.2%）；<60岁9例（944，20.5%）；两组HE发生率差异有显著性（P<0.05)。≥60岁组感染发生率为58.3%（1424）；<60岁组感染发生率为22.7%（1044）；两组感染发生率差异有显著性（P<0.05)。老年组较非老年组更易发生HE，也更易合并感染。2.4老年肝硬化患者并发HE时低氧血症与红细胞免疫功能的关系老年肝硬化患者并发HE时低氧血症与红细胞免疫功能的关系，见表2。并发HE组与无HE组相比，低氧血症更为明显；但仅RBC?C3bRR降低明显（P<0.05)，而RBC?ICR差异无显著性（P>0.05）。在并发HE时，老年组较非老年组低氧血症更明显（P<0.05)，此时亦表现为仅RBC?C3bRR降低明显（P<0.05)，而RBC?ICR差异无显著性（P>0.05）。

二， 1，出血：食管静脉曲张破裂出血的最可能的原因。2，首选的方法检查：胃镜检查诊断：肝炎，肝硬化 4，首选药物治疗：普萘洛尔（β-受体阻滞剂）

男性，49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始感右季肋下闷胀痛，向腰背部反射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。查体：T36.5度，P80次分，R18次分，BP 10060mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。辅助检查：Hb151gl,WBC 7.61×109L,PLT181×109L,AFP439ngml,CEA1.4ngml.B超：右肝后叶内可见一直经2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：阅读病例分析后初步诊断为原发性肝癌。诊断依据：（1）男性患者，肝区痛伴乏力半年。（2）乙肝病史10年。（3）B超示肝占位。（4）血清甲胎蛋白值上升。2.鉴别诊断（1）肝血管瘤：亦为肝占位病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。（2）继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。（3）肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。（4）肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。3.进一步检查（1）测定肝功及乙肝五项：供述一步诊断参考。（2）CT或MRI：协助定性、定位。（3）血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。（4）穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。4.治疗原则（1）外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿瘤局限可切除。（2）血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗肝癌取得较好疗效。（3）辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。