执业医师中医内科如何学

就以复习中医本科教材为主，中医内科教材是重中之重

心悸 　　细目一：概述　　一、心悸的概念及源流 　　1.心悸的概念 　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。 　　2.心悸的'源流 　　心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》， 称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。 　　清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 　　二、心悸与西医病名的关系　　细目二：病因病机　　一、心悸的常见病因 　　内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。 　　外因：感受外邪。 　　二、心悸的主要病机及虚实的不同特点 　　心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 　　病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。 　　三、虚、痰、瘀与心悸的关系 　　本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮 等。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。　　细目三：诊断和类证鉴别　　一、心悸的诊断要点 　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 　　4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 　　二、惊悸与怔忡的鉴别 　　惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。 　　怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。 　　三、心悸与奔豚的鉴别 　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 　 　细目四：辨证论治　　一、心悸的辨证要点 　　心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。 　　二、心悸的治疗原则 　　心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 　　同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。 　　【须牢记的架构图】　　三、心虚胆怯、心血不足、心阳不振、水饮凌心、阴虚火旺、瘀阻心脉等证候的主症、治法和方药 　　1.心虚胆怯证 　　主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安， 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。 　　治法：镇惊定志，养心安神。 　　代表方：安神定志丸加减。 　　常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 　　2.心血不足证 　　主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力， 纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 　　治法：补血养心，益气安神。 　　代表方：归脾汤加减。 　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 　　3.心阳不振证 　　主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷， 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 　　治法：温补心阳，安神定悸。 　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 　　常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。 　　4.水饮凌心证 　　主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷， 伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑， 脉象弦滑或沉细而滑。 　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 　　代表方：苓桂术甘汤加减。 　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。 　　5.阴虚火旺证 　　主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗， 思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸， 头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 　　治法：滋阴清火，养心安神。 　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。 　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。 　　6.瘀阻心脉证 　　主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 　　治法：活血化瘀，理气通络。 　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。 　　四、常见证候治疗加减变化 　　心血不足证，若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减。 　　阴虚火旺证，若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹。 　　水饮凌心证，若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

胃痛，中医病证名。多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。　　【概说】　　一、 概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 　　二、历史沿革： 　　1、“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，并对其病因、病位有所论述 　　2、唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。 　　3、宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 　　4、直至金元时代《兰室秘藏•二十二》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。 　　5、此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。 　　三、现代西医学指的`急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。　　【病因病机】　　胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 　　一、病因： 　　1、外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。 　　2、饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。 　　3、情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。 　　4、素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。 　　二、病机: 　　1、病位主脏在胃，与肝脾有关。(&肝脾两脏与胃痛发病的关系如何) 　　胃痛的基本病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛;如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛 　　2、病理性质应分虚实、寒热：胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证;后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。 　　3、胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。 　　基本病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛 　　怎样理解“治肝可以安胃”? 　　肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞;二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用。可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓：“治肝可以安胃”。　　【诊查要点】　　一、诊断依据 　　1、以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。 　　2、常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。 　　3、发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。 　　二、病证鉴别 　　胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。 　　1、胃痛与真心痛 　　真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。 　　2、胃痛与胁痛 　　胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。 　　3、胃痛与腹痛 　　腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。 　　4、胃痛与肠痈 　　肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮拘紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。　　【辨证论治】　　一、辨证要点：应辨虚实寒热，在气在血，还应辩兼夹证 　　二、治疗原则：治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。 　　三、证治分类 　　1、寒邪客胃证——主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重; 　　兼症：口淡不渴，或喜热饮; 舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。 　　病机：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 　　代表方：香苏散+良附丸加减。 　　2、饮食伤胃证——症状：胃脘疼痛，胀满拒按;兼症：嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒; 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 　　病机：饮食滞停，胃气阻塞。 治法：消食导滞，和胃止痛。 　　代表方：保和丸加减。 　　3、肝气犯胃证——主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚 　　兼症：嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅; 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。 　　病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理所止痛。 　　代表方：柴胡疏肝散加减。 　　4、脾胃湿热证——主症：胃脘疼痛，痛势急迫; 兼症：脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅; 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。 　　病机：湿热蕴结，胃气阻滞。 治法：清化湿热，理气和胃。 　　代表方：清中汤加减。 　　5、瘀血停胃证——主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割 兼症：痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 　　病机：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 　　代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛。 　　6、胃阴不足证——主症：胃脘隐隐灼痛;似饥而不欲食 　　兼症：口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结 舌脉：舌红少津，脉细数。 　　病机：胃阴不足，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 　　代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。 　　7、脾胃虚寒证——主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按; 兼症：空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄; 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 　　病机：脾胃虚寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 　　代表方：黄芪建中汤加减。(小建中汤+黄芪)