中医执业医师理气机视频

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癫狂的辨证论治  癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征。狂病以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,骂詈毁物,动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开,又能相互转化,故以癫狂并称。    一、辨证要点  1.区分癫证与狂证之不同   癫证初期以情感障碍为主,表现情感淡漠,生活懒散,少与人交往,喜静恶动。若病情进一步发展,可出现思维障碍,情绪低下,沉默寡言,学习成绩下降,直至丧失生活和工作能力。进一步发展,病情更甚者,可出现淡漠不知,喃喃自语,终日闭户,不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主,多见兴奋话多,夜不寐,好外走,喜冷饮,喜动恶静。病情进一步发展,渐至频繁外走,气力倍增,刚暴易怒,登高而歌,自高贤,自尊贵,部分患者亦可出现呼号骂詈,不避水火,不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期,正气大亏,邪气犹存,临床极为难治。   2.辨病性虚实   初病属实,久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀,久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀,久延心肾阴伤,水不济火,而致阴虚火旺。    二、治疗原则  本病初期多以邪实为主,治当理气解郁,畅达神机,降(泄)火豁痰,化瘀通窍;后期以正虚为主,治当补益心脾,滋阴养血,调整阴阳。    三、证治分类  1.痰火扰神证   起病先有性情急躁,头痛失眠,两目怒视,面红目赤,突发狂乱无知,骂詈号叫,不避亲疏,逾垣上屋,或毁物伤人,气力愈常,不食不眠,舌质红绛,苔多黄腻或黄燥而垢,脉弦大滑数。   证机概要:五志化火,痰随火升,痰热上扰清窍,神明昏乱。   治法:清心泻火,涤痰醒神。   代表方:生铁落饮加减。本方清心泻火,涤痰醒神,适用于痰热上扰,窍蒙神昏之证。   常用药:龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火;胆星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊;石菖蒲、远志、茯神宣窍安神;生铁落、朱砂镇心宁神;玄参、天冬、麦冬、丹参养心血,固心阴,活瘀血,以防火热伤阴之弊。   痰火壅盛而舌苔黄垢腻者,同时用礞石滚痰丸逐痰泻火,再用安宫牛黄丸清心开窍;若阳明腑热,大便燥结,舌苔黄燥,脉实大者,可暂用小承气汤,以荡涤秽浊,清泄胃肠实火;烦热渴饮加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津;久病面色晦滞,狂躁不安,行为乖异,舌质青紫有瘀斑,脉沉弦者,此为瘀热阻窍,可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭;若神志较清,痰热未尽,心烦不寐者,可用温胆汤合朱砂安神丸主之,以化痰安神。   2.痰热瘀结证   癫狂日久不愈,面色晦滞而秽,情绪躁扰不安,多言不序,恼怒不休,甚至登高而歌,弃衣而走,妄见妄闻,妄思离奇,头痛,心悸而烦,舌质紫暗,有瘀斑,少苔或薄黄苔干,脉弦细或细涩。   证机概要:气郁痰结,血气凝滞,瘀热互结,神窍被塞。   治法:豁痰化瘀,调畅气血。   代表方:癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血,豁痰化瘀,适用于气血郁滞,痰热瘀结之证。   常用药:半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝理气;桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。   蕴热者,加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者,加服大黄蛰虫丸,以祛瘀生新,攻逐蓄血;不饥不食者,加白金丸,以化顽痰,祛恶血。   3.火盛阴伤证   癫狂久延,时作时止,势已较缓,妄言妄为,呼之已能自制,但有疲惫之象,寝不安寐,烦惋焦躁,形瘦,面红而秽,口干便难,舌尖红无苔,有剥裂,脉细数。   证机概要:心肝郁火,或阳明腑热久羁,耗津伤液,心肾失调,阴虚火旺,神明受扰。   治法:育阴潜阳,交通心肾。   代表方:二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火,安神宁心,适用于心中烦躁,惊悸不寐等阴虚火旺之证;后方偏于滋养肾阴,镇惊安神,适用于悸惕不安,反应迟钝等心肾不足之证。   常用药:川黄连、黄芩清心泻火,生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血,共奏泻南补北之用;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾,安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。   痰火未平,舌苔黄腻,质红,加胆南星、天竺黄;心火亢盛者,加朱砂安神丸;睡不安稳者,加孔圣枕中丹。    血风的疮鉴别诊断:  1、寒外袭证:瘙痒多发于暴露部位,天气寒冷或气温急骤变化时可诱发或加重,或夜间解衣卧床时亦甚,皮肤干燥,恶寒、微发热,舌质淡白,苔薄白,脉浮紧。疏风散寒、调和营卫。   2、热郁滞肌肤证:瘙痒好发于夏秋季节,气温干燥时可诱发或加重,或夜间卧床时加重,身热,微恶风寒,口渴,出汗,大便干结,小便色黄,舌质红,苔薄黄或干,脉浮数。疏风清热、调和营卫。   3、毒蕴结肌肤证:瘙痒好发于肛门周围、阴囊及女阴部位,痒时难以控制,引起过度搔抓,抓后局部可有抓痕、红肿,日久则肥厚、苔藓化,汗出,摩擦及食物刺激等可诱发或加重,妇人可伴有带下腥臭,口苦口臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数。清热除湿止痒。   4、热风盛证:周身瘙痒剧烈,肌肤灼热,抓破出血,遇热痒剧,得凉则安,身热心烦,口燥咽干,多见于青壮年,春夏好发,舌质红苔黄干,脉数。清热凉血、消风止痒。   5、虚风燥证:多见于年老羸弱者,皮肤瘙痒,发无定处,夜间尤甚,难以入眠,周身皮肤干燥脱屑,抓痕累累,经久不愈,冬重夏轻,伴倦怠无力,大便艰涩,面色无华,舌质淡,苔薄,脉细无力。养血润燥、祛风止痒。   6、郁血虚证:皮肤瘙痒多因情绪激动时产生,精神抑郁,面容憔悴,叹息,心烦,口苦,妇女月经失调或闭经,唇甲色淡,舌质淡或暗,苔薄,脉细涩。疏肝解郁、养血祛风。   肝阴虚辨证指阴液亏损,肝失濡润,阴不制阳,虚热内扰,以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。   【临床表现】 头晕眼花,两目干涩,视力减退,或胁肋隐隐灼痛,面部烘热或两颧潮红,或手足蠕动,口咽干燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔乏津,脉弦细数。   【证候分析】本证多由情志不遂,气郁化火,耗伤肝阴;或热病后期,灼伤阴液;或肾阴不足,水不涵木,累及肝阴。以致肝失濡养,头目、筋脉失润,阴不制阳,虚热内扰。   肝阴不足,头目失濡,故头晕眼花,两目干涩,视力减退;肝络失养,虚火内灼,疏泄失职,故胁肋隐隐灼痛;筋脉失滋,筋膜挛急,则见手足蠕动;阴虚不能制阳,虚热内蒸,故五心烦热,午后潮热;阴虚内热,迫津外泄,则为盗汗;虚火上炎,故面部阵阵烘热,两颧潮红;阴液不能上承,则口干咽燥;舌红少津,脉弦细数,为肝阴不足,虚热内炽之征。   肝阴虚证是指肝阴不足,虚热内扰所表现出的证候。   【证候】头晕,头痛,耳鸣,胁肋隐痛,两目干涩,视物模糊,烦躁失眠,五心烦热,潮热盗汗,咽干口燥,舌红少津,脉弦细数。   【分析】本证多因情志不遂,气郁化火,灼伤阴液,致肝阴不足所致。肝阳雨不足,不能上滋于头目,故见头晕,头痛,耳鸣;肝阴不足,不能濡养肝络,故故有胁肋隐痛;肝血不足,不能上注于目,则两目干涩,视物模糊;阴虚内热,热扰心神,故见烦躁,失眠;五心烦热,潮热盗汗,咽干口燥,舌红少津,,脉细数,均为阴虚内热之征。   寒凝肝脉辨证 寒凝肝脉证是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。   【证候】 少腹胀痛,睾丸坠胀遇寒加重;或见阴囊内缩,痛引少腹,面色胱白,形寒肢冷,口唇青紫,小便清长,舌淡苔白,脉沉弦。   【分析】 本证多因外感寒邪侵袭于肝脉,使气血凝滞而致。寒凝肝脉,气血凝滞,故见少腹胀痛,睾丸坠胀,遇寒加重;寒主收引,肝脉受寒,则阴囊冷缩而痛引少腹;寒为阴邪,寒胜阻遏阳气,阳气不得布达,故见面色胱白,形寒肢冷;阳虚不能化气行水,泌清浊,水走肠间,而见小便清长,便溏;肝络环唇,寒滞于肝,故口唇青紫;舌淡苔白,脉沉弦,皆属寒盛于肝之征。

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(二)鉴别诊断   胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。   中 医:   本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。   一、中医病因病机   1.饮食不节 饮食伤中,脾失健运,聚湿生痰,痰凝气阻血瘀,发为本病。   2.情志失调 忧思伤脾,聚湿生痰,郁怒伤肝,气滞血瘀,痰瘀互结而致病。   3.素体亏虚 久病耗伤正气,正气亏虚,或因年老体虚,或久病不愈,中气不足,复因饮食及情志内伤,使痰瘀互结,致成本病。   病位在胃,与肝、脾、肾 等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患,以标实为主;久则本虚标实,本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主,标实为痰瘀互结。   二、中医辨证论治   1.痰气交阻证   证候:胸膈或胃脘满闷作胀或痛,或有吞咽哽噎不顺 ,呕吐痰涎,胃纳减退,厌食肉食,苔白腻,脉弦滑。   治法:理气化痰,消食散结。   方药:海藻玉壶汤加减。   2.肝胃不和证   证候:胃脘痞满,时时作痛,窜及两胁,嗳气频繁 ,或进食发噎,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。   治法:疏肝和胃,降逆止痛。   方药:柴胡疏肝散加减。   3.脾胃虚寒证   证候:胃脘隐痛,绵绵不断,喜按喜暖,食生冷痛剧,进热食则舒,时呕清水 ,大便溏薄,或朝食暮吐,暮食朝吐 ,面色无华,神疲肢凉,舌淡而胖,有齿痕,苔白滑润,脉沉细或沉缓。   治法:温中散寒,健脾益气。   方药:理中汤合四君子汤加味。   4.胃热伤阴证   证候:胃脘嘈杂灼热,痞满吞酸 ,食后痛胀,口干喜冷饮,五心燎热,便结尿赤,舌质红绛,舌苔黄糙或剥苔、无苔 ,脉细数。   治法:清热和胃,养阴润燥。   方药:玉女煎加减。   5.瘀毒内阻证   证候:脘痛剧烈,或向后背放射,痛处固定,拒按 ,上腹肿块,肌肤甲错,眼眶黯黑,舌质紫暗或瘀斑 ,舌下脉络紫胀,脉弦涩。   治法:理气活血,软坚消积。   方药:膈下逐瘀汤加减。   6.痰湿阻胃证   证候:脘膈痞闷,呕吐痰涎,进食发噎不利 ,口淡纳呆,大便时结时溏,舌体胖大,有齿痕,苔白厚腻,脉滑 。   治法:燥湿健脾,消痰和胃。   方药:开郁二陈汤加减。   7.气血两虚证   证候:神疲乏力,面色无华,少气懒言,动则气促,自汗 ,消瘦,舌苔薄白,舌质淡白,舌边有齿痕,脉沉细无力或虚大无力。   治法:益气养血,健脾和营。   方药:八珍汤加减。   【习题】   1.患者中年男性,周期性上腹痛多年,近半年来疼痛无周期性规律,并渐消瘦。胃镜见胃窦部有1个2cm×2.5cm大小的溃疡,边缘呈不规则隆起,质脆易出血,应首先考虑的是   A.慢性胃溃疡病癌变   B.溃疡型胃癌   C.疣状胃炎   D.胃糜烂   E.慢性胃炎急性发作     『正确答案』B   2.患者中年男性,无节律性上腹部疼痛不适2月余,食欲不振,多次大便隐血试验均为阳性。为确诊,应做的检查是   A.胃液分析   B.癌胚抗原   C.胃镜   D.腹腔镜   E.胃肠X线     『正确答案』C   细目四:肝硬化   西 医:   一、西医病因病理   (一)病因及发病机制   1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。   2.慢性酒精中毒   3.血吸虫病   (二)病理:假小叶形成   二、临床表现   (一)分期   临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。   1.代偿期 症状轻,无特异性,可见倦怠乏力,食欲不振,厌食油腻,恶心呕吐,右上腹不适或隐痛,腹胀,轻微腹泻等症状。其中以乏力和食欲减退 出现较早且突出。   体征多不明显。   2.失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压症 两大类临床表现。   (1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状:一般情况与营养状况较差,消瘦乏力,精神不振,严重者卧床不起,皮肤粗糙,面色灰暗、黝黑,呈肝病面容,部分有不规则低热和黄疸;   ②消化道症状:常见食欲减退(最常见的症状 ),厌食,勉强进食后上腹饱胀不适,恶心呕吐;   ③出血倾向及贫血:患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等,重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等;   ④内分泌紊乱:男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张;肝掌。患者面部和其他暴露部位,可见皮肤色素沉着。   (2)门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现 。①脾肿大;②侧支循环的建立和开放;③腹水:腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征,提示已属失代偿期 。   肝硬化腹水的发生机制比较复杂,最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。   (二)肝脏体征   早期肝脏肿大,表面光滑,质地中等;晚期缩小、坚硬,表面不平,呈结节状,一般无压痛,但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。   (三)并发症   1.上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症 ,常引起失血性休克或诱发肝性脑病。   2.肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症 。   3.自发性腹膜炎   4.原发性肝癌 10%~25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。   5.肝肾综合征   6.电解质和酸碱平衡紊乱。   三、实验室及其他检查   1.血常规 脾功能亢进时,白细胞及血小板计数均减少。   2.尿常规 失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加。   3.肝功能试验   (1)血清酶学试验: ①血清氨基转移酶:以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著;   ②腺苷脱氨酶(ADA):失代偿期可升高;   ③胆碱酯酶(ChE):失代偿期活力下降;   ④凝血酶原时间:失代偿期则有不同程度延长。   (2)失代偿期血清胆红素半数以上增高,有活动性肝炎或胆管阻塞时,直接胆红素可以增高;AG降低或倒置。   (3)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。   4.腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液,外观透明。如并发腹膜炎时,比重增高,一般>1.018。   5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高,通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者,有关肝炎病毒标记呈阳性反应。   6.影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。   7.内镜检查   8.肝活组织检查 有确诊的价值,可以了解肝硬化的.组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度,有助于决定治疗和判断预后。   四、诊断与鉴别诊断   (一)诊断   代偿期诊断有一定困难,但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。   肝硬化病人应做出病因诊断。   (二)鉴别诊断   主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。   五、西医治疗   1.一般治疗   (1)休息   (2)饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜,禁酒。   (3)支持治疗 维持能量补给,保持水、电解质平衡。   2.药物治疗   (1)维生素类 维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。   (2)增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。   (3)抗纤维化药物。   (4)抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪。   3.腹水的治疗   (1)限制钠水的摄入。   (2)利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg 为宜。   (3)提高血浆胶体渗透压。   (4)抽放腹水。   (5)腹水浓缩回输。   (6)腹腔-颈静脉引流。   (7)外科手术治疗 ①门静脉分流减压术;②胸导管-颈内静脉吻合术。   中 医:   肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓,伴小便短少,腹壁青筋暴露等,与中医的“水臌”相类似,可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。   一、中医病因病机   1.酒食不节 嗜酒过度,或饮食不节,使脾胃受伤,运化失职,土壅木郁,肝失疏泄,气滞血瘀,水湿停聚而致腹部胀大。   2.情志失调 情志抑郁,肝气郁结,气机不利,则血行不畅,同时肝气乘脾,运化失职,以致气滞血瘀与水湿交结。   3.感染血吸虫 内伤肝脾,气滞疯瘀,水湿停聚,而见腹部胀大。   4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。   总之,本病的病变脏腑在肝脏,与脾、肾密切相关,初起在肝脾,久则及肾 。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停腹中 。本病晚期水湿郁而化热,蒙蔽心神,引动肝风,迫血妄行,出现神昏、痉厥、出血等危象。   二、中医辨证论治   实证:   1.气滞湿阻证   证候:腹大胀满,按之软而不坚,胁下胀痛 ,饮食减少,食后胀甚,得嗳气或矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。   治法:疏肝理气,健脾利湿。   方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。   2.寒湿困脾证   证候:腹大胀满,按之如囊裹水 ,甚则颜面微浮,下肢浮肿,怯寒懒动 ,精神困倦,脘腹痞胀,得热则舒,食少便溏 ,小便短少,舌苔白滑或白腻,脉缓或沉迟。   治法:温中散寒,行气利水。   方药:实脾饮加减。   3.湿热蕴脾证   证候:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目肌肤发黄,小便短黄,大便秘结 或溏滞不爽,舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑数 。   治法:清热利湿,攻下逐水。   方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。   4.肝脾血瘀证   证候:腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦暗黧黑,胁下症块,面、颈、胸壁等处可见红点赤缕,手掌赤痕 ,口干不欲饮,或大便色黑,舌质紫暗,或有瘀斑,脉细涩 。   治法:活血化瘀,化气行水。   方药:调营饮加减。   虚 证:   5.脾肾阳虚证   证候:腹大胀满,形如蛙腹,朝宽暮急,神疲怯寒 ,面色苍黄或 白,脘闷纳呆,下肢浮肿,小便短少不利 ,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。   治法:温肾补脾,化气利水。   方药:附子理中汤合五苓散加减。   6.肝肾阴虚证   证候:腹大胀满,甚或青筋暴露 ,面色晦滞,口干舌燥 ,心烦失眠,牙龈出血,时或鼻衄,小便短少,舌红绛少津,少苔或无苔,脉弦细数 。   治法:滋养肝肾,化气利水。   方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。  细目五:原发性肝癌  一、西医病因病理   (一)病因及发病机制   1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实,但肯定是促癌因素之一。   2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%。   3.黄曲霉素   4.饮用水污染   5.其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

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奇葩大扎

【概述】  一、概念:是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床上以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。   二、历史沿革:   1、《内经》首提本病病名。   2、《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,与臌胀类似。   3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。   4、《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。   5、《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。   6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。   7、《医门法律》认识到症积日久可致臌胀。   8、《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。   三、讨论范围:根据本病的临床表现,类似西医学所指的肝硬化腹水,包括血吸虫病,胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水,如结核性腹膜炎腹水,丝虫病乳糜腹水,腹腔内晚期恶性肿瘤,心肾疾病等,表现臌胀特征者,亦当按本篇内容辨证施治,同时结合辨病处理。  【病因病机】  1、病位主要在于肝脾,久则及肾:   2、病理变化为气血水互结:气滞、血瘀、水湿内停,而致形成臌胀   3、病理性质总属本虚标实,初期以实为多,后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的.损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起,多为肝脾功能失调,此时正气损伤不著,病势较轻,以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显,进而肾气亦虚。肾阳衰微,则蒸化无力,开合不利,肾阴不足,阳无以化,则水津失布,故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。   如何理解鼓胀“阳虚易治,阴虚难调”?   水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品(如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等),以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻太过   4、本病预后一般较差,治疗颇为棘手。病在早期——适当调治,尚可收效。延至晚期——邪实正虚,若复感外邪,病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。   5、中医四大难症:风、痨、臌、膈  【诊查要点】  一、诊断依据   1、初起脘腹作胀,食后尤甚。继而腹部胀满如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。   2、常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。   3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。   二、病证鉴别   1、臌胀与水肿的鉴别   臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下症积坚硬,腹皮青筋显露等。   水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体。或下肢先肿,后及全身,每见面色白光 白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。   2、气臌、水臌、血臌的鉴别   腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是为“气臌”,多属肝郁气滞;   腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿,是为“水臌”,多属阳气不振,水湿内停;脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕,是为“血臌”,多属肝脾血瘀水停。  【辨证论治】  一、 辨证要点:辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞,血瘀,水湿   初起——肝脾失调——以邪气盛实为主,正气亏虚不甚明显,病程相对较短。   久病——肝脾肾损伤——正虚为主。   二、治疗要点:标实者,分别采用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者,用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实,错杂并见者,当攻补兼施。   三、证治分类   1、气滞湿阻证——主症: 腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛 兼症 :饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少, 舌脉:舌苔薄白腻,脉弦。   病机:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。 治法: 疏肝理气,运睥利湿。   代表方:柴胡疏肝散+胃苓汤加减。   2、水湿困脾证——主症:腹大胀满,按之如囊裹水, 兼症:颜面微浮,下肢浮肿,脘担痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏, 舌脉:舌苔白腻,脉缓。   病机:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。 治法:温中健脾,行气利水。   代表方:实脾饮加减。   3、水热蕴结证——主症: 腹大坚满,脘腹胀急, 兼症: 烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢, 舌脉: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。   病机:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。 治法:清热利湿,攻下逐水。   代表方:中满分消丸+茵陈蒿汤加减。   4、瘀结水留证——主症: 脘腹坚满,青筋显露,胁下结痛如针刺,兼症: 面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面颈胸臂出现血痣,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌脉:舌质紫黯,或有紫斑,脉细涩或芤。   病机:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。 治法:活血化瘀、行气利水。   代表方:调营饮加减   5、阳虚水盛证——主症:腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急, 兼症:面色苍黄,或呈胱白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利, 舌脉:舌体胖、质紫、苔淡白,脉沉细无力。   病机:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。 治法:温补脾肾,化气利水。   代表方:附于理苓汤或济生肾气丸加减。   6、阴虚水停证——主症:腹大胀满,或见青筋暴露, 兼症 :面色晦滞、唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少, 舌脉: 舌质红绛少津、苔少或光剥,脉弦细数。   病机:肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。 治法:滋肾柔肝,养阴利水。   方药:六味地黄丸+一贯煎加减。

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