口腔执业医师牙周检查

导语：口腔颌面外科基本知识及基本技术的基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。 　　病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。　　一、门诊病案　　口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：　　(一)门诊病案项目要求　　姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。 　　1.门诊病案封面必须逐项填写。 　　2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。 　　3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。　　(二)撰写基本要求 　　1.初诊病史　　(1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。 　　(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。 　　(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。 　　(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。 　　(5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的不确定的或尚待证实的诊断。 　　(6)处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。 　　(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。　　2.复诊病史　　(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 　　(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。 　　(3)一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥医师签名。 　　(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断;②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果;③处方记录及医师签名。　　二、口腔颌面外科临床检查　　对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。　　(一)一般检查　　1.口腔检查 　　(1)口腔前庭检查　依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注患有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。 　　(2)牙齿及咬合检查　检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。 　　检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。 　　(3)固有口腔及口咽检查　依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义;必要时还应检查舌的'味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。 　　对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。 　　2.颌面部检查 　　(1)表情与意识神态检查 　　(2)外形与色泽检查　观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。 　　(3)面部器官检查　面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。 　　(4)病变部位和性质 　　(5)语音及听诊检查 　　3.颈部检查 　　(1)一般检查　观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。 　　(2)淋巴结检查　检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。 　　4.颞颌关节检查 　　(1)外形与关节动度检查 　　(2)咀嚼肌检查 　　(3)下颌运动检查 　　(4)关系检查：检查病员咬合关系是否正常、有无紊乱;覆盖程度及曲线是否正常;磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。 　　5.涎腺检查 　　(1)一般检查　涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况;必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。 　　(2)分泌功能检查 　　①定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。 　　②定量检查：正常人每日涎液总量为1000～1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%～5%，小涎腺则分泌更少.　　(二)辅助检查　　1.化验检查　化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。 　　2.穿刺检查　通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出;脓肿可以抽出 脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。 　　3.活体组织检查　取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。 　　4.涂片检查　取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。 　　5.超声波检查　B型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。 　　6.X线检查 　　7.放射性核素检查　放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131Ⅰ扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。 　　8. 电子计算机X线断层摄影(computerized　tomography，CT) 　　9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)检查MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRI检出，其软组缘的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。

复习方法：（一）复习思路：第一轮复习要以扎实基础内容为主，首先形成一个总体的框架结构，了解每一节中大体内容，熟悉每一章节中的知识点，根据老师的讲解在教材中标记重点。第二轮复习系统梳理标记的重点内容和自己未掌握的内容，中间结合做一些相应的题目，查漏补缺。第三轮复习进入综合训练阶段，结合大量习题的练习，不懂的也要及时回归教材，查漏补缺，将知识系统化，将多个知识点可以熟练运用到各类题型中。（二）复习技巧拆解：口腔执业医师本部分共有八节内容，其中前5节为本科目重点内容。后三节可作为了解记忆性内容。第一节主要讲述牙周疾病的病因，其中牙菌斑作为疾病的始动因子，是一个重要知识点。另外其局部和全身促进因素、牙周检查中有很多小的知识点，也是需要了解记忆的。第二节主要讲述各类牙龈疾病，要熟知其典型的病因、病变特点及诊断要点。其中在实践技能考试中会涉及到一项龈上洁治术，其器械的选择、洁治时的操作方法要求熟练掌握。第三、五节是本科目中的重要章节，重点讲述几种牙周炎的病因、表现及治疗方法，均要求重点掌握，其中很多细致的知识点，要注意理解记忆。牙龈疾病和牙周疾病常以病例的形式出现在A34型综合题目的考察中，要注意疾病之间的联系和区别，掌握其要点。第四节中几个反映全身疾病的牙周炎，要记住其别名和典型的临床特点。后三节可作为了解记忆，结合一些题目加深印象。（三）备考重点：牙周病学中许多疾病临床表现相似，致病菌易混淆，牢固掌握各种疾病鉴别要点至关重要。建议通过做题+总结，准确把握疾病鉴别要点。尤其是经常混淆出错的部分更需要特别注意，加强理解记忆。（1）几乎所有牙周疾病（药物性牙龈增生和遗传相关的牙周病除外）的病因都是菌斑。菌斑是细菌生长、生活的微环境，就像是我们人类的社区一样，不同的细菌依附在唾液薄膜上，在菌斑中发挥不同的作用，最后发挥破坏牙周或者致龋的作用。请各位同学牢记，只要考试出牙周疾病的病因，首先去看有没有菌斑的选项。（2）牙龈炎与牙周炎的鉴别点——附着丧失。正常的龈沟底是附着在釉牙骨质界上的，一旦没有附着在这里就叫附着丧失，也就意味着形成了真性牙周袋，也就发生了牙槽骨的吸收，所有我们可以认为附着丧失等同于真性牙周袋的形成等同于牙槽骨吸收。无论牙龈如何肿胀，牙周探诊深度如何增加，只要龈沟底仍然附着在釉牙骨质界，也就是没有发生附着丧失，诊断就是牙龈炎。反之就是牙周炎。（3）牙周手术的目的。华佗对关羽进行刮骨疗伤的故事大家应该都不陌生，华佗刮去坏死有毒的骨头，促进伤口愈合，也成就了一代战神的传说。其实牙周手术的目的和刮骨疗伤是一样的，我们切开牙龈，在直视下清理干净牙周袋内的牙石、菌斑和感染软化的牙骨质，放入促进组织愈合的药物和生物膜，修整牙周组织外形，利于患者自我控制菌斑，保持牙周清洁。明白这个道理再来理解牙周手术的原理、适应症和手术过程就很轻松了。抓住以上牙周病学的三魂，理解“牙周病病因、慢性牙龈炎和牙周炎、激素和药物相关牙龈炎、急性坏死溃疡性牙龈炎、侵袭性牙周炎、牙周治疗”这六魄，牙周考试也是so easy！

口腔执业医师本部分共有八节内容，其中前5节为本科目重点内容。后三节可作为了解记忆性内容。第一节主要讲述牙周疾病的病因，其中牙菌斑作为疾病的始动因子，是一个重要知识点。另外其局部和全身促进因素、牙周检查中有很多小的知识点，也是需要了解记忆的。第二节主要讲述各类牙龈疾病，要熟知其典型的病因、病变特点及诊断要点。其中在实践技能考试中会涉及到一项龈上洁治术，其器械的选择、洁治时的操作方法要求熟练掌握。第三、五节是本科目中的重要章节，重点讲述几种牙周炎的病因、表现及治疗方法，均要求重点掌握，其中很多细致的知识点，要注意理解记忆。牙龈疾病和牙周疾病常以病例的形式出现在A34型综合题目的考察中，要注意疾病之间的联系和区别，掌握其要点。只要有信心，沉着冷静去面对，就能实现自己目标。以上内容仅供参考。