中医执业医师视频中医内科

心悸 　　细目一：概述　　一、心悸的概念及源流 　　1.心悸的概念 　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。 　　2.心悸的'源流 　　心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》， 称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。 　　清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 　　二、心悸与西医病名的关系　　细目二：病因病机　　一、心悸的常见病因 　　内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。 　　外因：感受外邪。 　　二、心悸的主要病机及虚实的不同特点 　　心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 　　病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。 　　三、虚、痰、瘀与心悸的关系 　　本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮 等。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。　　细目三：诊断和类证鉴别　　一、心悸的诊断要点 　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 　　4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 　　二、惊悸与怔忡的鉴别 　　惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。 　　怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。 　　三、心悸与奔豚的鉴别 　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 　 　细目四：辨证论治　　一、心悸的辨证要点 　　心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。 　　二、心悸的治疗原则 　　心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 　　同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。 　　【须牢记的架构图】　　三、心虚胆怯、心血不足、心阳不振、水饮凌心、阴虚火旺、瘀阻心脉等证候的主症、治法和方药 　　1.心虚胆怯证 　　主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安， 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。 　　治法：镇惊定志，养心安神。 　　代表方：安神定志丸加减。 　　常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 　　2.心血不足证 　　主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力， 纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 　　治法：补血养心，益气安神。 　　代表方：归脾汤加减。 　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 　　3.心阳不振证 　　主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷， 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 　　治法：温补心阳，安神定悸。 　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 　　常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。 　　4.水饮凌心证 　　主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷， 伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑， 脉象弦滑或沉细而滑。 　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 　　代表方：苓桂术甘汤加减。 　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。 　　5.阴虚火旺证 　　主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗， 思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸， 头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 　　治法：滋阴清火，养心安神。 　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。 　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。 　　6.瘀阻心脉证 　　主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 　　治法：活血化瘀，理气通络。 　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。 　　四、常见证候治疗加减变化 　　心血不足证，若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减。 　　阴虚火旺证，若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹。 　　水饮凌心证，若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

执医需要准备的资料：一套中医执业医师复习大纲（包括操作和笔试）、 一套真题卷、历年操作真题、一些相关的操作视频执医分为执医技能考试和执医笔试，考过了技能考试才能进入下一轮笔试，如果执医技能考试或者执医笔试其中一项没有通过，那就意味着要明年重新再来了。一、执医技能考试（满分100分，60分及格）技能考试分为三站，第一站为病案分析，第二站为临床操作，第三站为临床答辩：（1）第一站为病案分析，分为两大题，这两个题为40分，占的比重很大。一题是考内科的病案，另一题考外、妇、儿的病案，考试需答出病名、病机、证型、治法、方药等。这里辨病正确最为关键，因为如果辨病错误的话，接下来就全错了。需要先把操作书上的各个病的证型和方药熟记，然后再配合做一些病案题进行加强巩固。特别是反复出现的一些病的证型一定要注意总结，考到的可能性很大。这题的难度相对来说比较大，也比较重要，这里需要到上学吧中医执业医师题库刷真题，需要拿到30分左右，才能在后面比较顺利的通过。（2）第二站为临床操作，分四个项目，中医操作第一个是考中医的四诊，包括望、闻、问、切，把书上的操作要领记熟，考试时能表达出来即可，比较容易过关。第二个是考针灸方面的，包括穴位的定位和操作方法，穴位的定位需要花时间熟记。体格检查和西医操作比较难，需要看视频，且要看书上的要领。体格检查内容比较多，不好把握。但西医操作就是考书上那几个重点操作，要多看几遍视频，并看书记住操作步骤，比较容易过关。最后强调，操作有些容易忽视的细节要注意，不然很容易出错。这一站需拿到20分左右。（3）第三站为临床答辩，分为四个项目，第一个问诊为送分题，只需背一个问诊模版，就可得10分。第二题为中医的问题，需要多看书，针灸方面的考得比较多。第三题为双重诊断，根据一个病案，辨别出中医、西医病名，这个要靠运气了，抽到难的比较难辨别出来。第四题考的是实验室检查，这个难度比较大，不过还好分值不大。这一站至少要拿到15分左右，还是蛮好得分的。

【概述】　　一、概念：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。 　　二、历史沿革： 　　1、《内经》首提本病病名。 　　2、《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。 　　3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。 　　4、《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。 　　5、《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。 　　6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。 　　7、《医门法律》认识到症积日久可致臌胀。 　　8、《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。 　　三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。　　【病因病机】　　1、病位主要在于肝脾，久则及肾： 　　2、病理变化为气血水互结：气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀 　　3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的.损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。 　　如何理解鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”? 　　水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品(如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等)，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过 　　4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期——适当调治，尚可收效。延至晚期——邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。 　　5、中医四大难症：风、痨、臌、膈　　【诊查要点】　　一、诊断依据 　　1、初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。 　　2、常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 　　3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。 　　二、病证鉴别 　　1、臌胀与水肿的鉴别 　　臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等。 　　水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。 　　2、气臌、水臌、血臌的鉴别 　　腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞; 　　腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停;脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。　　【辨证论治】　　一、 辨证要点：辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞，血瘀，水湿 　　初起——肝脾失调——以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。 　　久病——肝脾肾损伤——正虚为主。 　　二、治疗要点：标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。 　　三、证治分类 　　1、气滞湿阻证——主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛 兼症 ：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少， 舌脉：舌苔薄白腻，脉弦。 　　病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法： 疏肝理气，运睥利湿。 　　代表方：柴胡疏肝散+胃苓汤加减。 　　2、水湿困脾证——主症：腹大胀满，按之如囊裹水， 兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏， 舌脉：舌苔白腻，脉缓。 　　病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法：温中健脾，行气利水。 　　代表方：实脾饮加减。 　　3、水热蕴结证——主症: 腹大坚满，脘腹胀急， 兼症: 烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢， 舌脉: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 　　病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法：清热利湿，攻下逐水。 　　代表方：中满分消丸+茵陈蒿汤加减。 　　4、瘀结水留证——主症： 脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症： 面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。 　　病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 治法：活血化瘀、行气利水。 　　代表方：调营饮加减 　　5、阳虚水盛证——主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利， 舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。 　　病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾，化气利水。 　　代表方：附于理苓汤或济生肾气丸加减。 　　6、阴虚水停证——主症：腹大胀满，或见青筋暴露， 兼症 ：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少， 舌脉： 舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。 　　病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治法：滋肾柔肝，养阴利水。 　　方药：六味地黄丸+一贯煎加减。