利尿剂在执业药师中的地位

慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。 利尿剂治疗的作用机制 尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。 利尿剂在心衰治疗中的地位 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后 ......

利尿剂，是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。利尿剂分为几种，不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，因为低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。使用利尿剂后要注意观察尿量。噻嗪类(Thiazide):比如氯噻嗪(chlorothiazide)，氯噻酮(chlorthalidone)。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用:肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。髓袢利尿剂，也叫亨氏环利尿剂(loop diuretics):主要药物是速尿furosemide(Lasix)，在髓袢抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用:耳毒性。保钾利尿剂(Potassium-sparing diuretics):大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone(安体舒通，antisterone)。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。渗透利尿剂(Osmotic diuretics):有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇(Mannito)，Urea(尿素)

常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25~25mgd，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。

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