助理医师病案分析作答

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291．一般项目 :同西医住院病历，另加发病节气。　　2．主诉 :描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。　　3．现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。　　4．既往史 :简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。　　5．其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。　　6．四诊检查 :分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。　　7．辨证分析　　（1）辨清病因、病机、病位。　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。　　（3）估计病情的发展、预后。　　8．体检摘要　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。　　9．理化检查　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。　　10．初步诊断　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。　　中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。　　西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。　　11．签名　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。　　中医(中西医结合)病历书写范文　　住 院 病 历　　姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地： .　　婚况：未婚 职业：.单位：. 邮政编码：..　　常住地址：...　　入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时　　病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后　　主诉：反复发热、咳嗽5天　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。　　月经婚育史：　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。　　体 格 检 查　　T 37℃ P 92次分 R 20次分 bp　　整体状况：　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。　　望色：正常面容，色泽偏白。　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。　　气味：无特殊气味。　　舌象：舌红，苔白。　　脉象：脉浮数。　　皮肤、粘膜及淋巴结：　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。　　头面部：　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。　　颈部：　　形：对称，无异常肿块。　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。　　气管：位置居中。　　甲状腺：无肿大或结节。　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。　　胸部：　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。　　乳房：大小正常，无红肿压痛。　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。　　血管：　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。　　腹部：　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。　　脾脏：未触及，脾区无压痛。　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。　　二阴及排泄物：　　二阴：前后二阴正常。　　排泄物：未查。　　脊柱四肢：　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。　　神经系统：　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。　　病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2% 。　　胸片示：双肺支气管感染。　　辨病辨证依据：　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。　　西医诊断依据:　　1.病史：反复发热、咳嗽5天。　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。　　3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。　　入院诊断　　中医诊断：咳嗽　　风热型　　西医诊断：急性支气管炎　　实习医师：　　住院医师：

按执业助理医师技能考试大纲要求分以下几个内容：（一）病史采集包括主诉、病史采集与记录。测试项目（症状）17项。1．发热；2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3．水肿；4．呼吸困难；5．咳嗽与咳痰；6．咯血；7．恶心与呕吐；8．呕血9．便血；10．腹泻；11．黄疸；12．消瘦；13．心悸；14．惊厥；15．意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；16．少尿、多尿、血尿；17．休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。 （二）病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）22项。 1．肺炎；2．结核病；3．高血压病；4．冠心病；5．消化性溃疡；6．消化性肿瘤；7．病毒性肝炎；8．急、慢性肾小球肾炎；9．泌尿系统感染；10．贫血；11．甲状腺功能亢进；12．糖尿病；13．一氧化碳中毒；14．细菌性痢疾；15．脑血管意外；16．农药中毒；17．胆囊结石、胆囊炎；18．急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）；19、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；20．异位妊娠；21．胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）；22．四肢长管状骨骨折和大关节脱位。 （三） 体格检查测试项目20项。一般检查1．血压；2．眼：眼球运动、调节反射、对光反射（直、间接）、辐辏反射；3、浅表淋巴结；4．颈部（甲状腺、气管）。胸部5．胸部视诊：（1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限；（2）胸壁、胸廓与乳房；（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。6．胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感；7．胸部叩诊：听诊方法、肺界叩诊、肺底移动度；8．胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音；9．心脏视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动； 10．心脏触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感；11．心脏叩诊：心界叩诊及锁骨中线测量；12．心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）；13．外周血管检查：（1）脉搏：脉率、脉律；（2）血管杂音及射枪音：静脉杂音、动脉杂音、射枪音；（3）毛细血管搏动征与水冲脉。腹部14．腹部视诊：（1）腹部的体表标志及区分；（2）腹部外形；（3）呼吸运动；（4）腹壁静脉；（5）胃肠型和蠕动波。 15．腹部触诊：（1）腹部紧张度；（2）压痛及反跳痛；（3）肝脾触诊及测量方法；（4）腹部包块；（5）液波震颤；（6）振水音。16．腹部叩诊：（1）腹部叩诊音；（2）肝浊音界；（3）移动性浊音；（4）脊肋角叩击痛；（5）膀胱叩诊。17．腹部听诊（1）肠鸣音；（2）血管杂音。神经18．深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）；19．脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征；20．锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）。 （四）基本操作技能测试项目12项。 1．伤口换药；2．戴无菌手套；3．穿脱隔离衣；4．穿脱手术衣；5．吸氧术；6．导尿术；7．腹腔穿刺术；8．开放性伤口的止血包扎；9．脊柱损伤的搬运；10．人工呼吸；11．胸外心脏按压；12．简易呼吸器的使用。 （五）辅助检查结果判读 心电图测试项目5项。1．正常心电图；2．房性期前收缩；3．室性期前收缩；4．窦性心动过缓；5．心房纤颤。 X线片测试项目10项。1．正常胸部正位片；2．肺炎；3、气胸；4．胸腔积液；5．典型浸润型肺结核；6．心脏扩大：普大型或梨形、靴形；7．正常腹部平片；8．肠梗阻；9．消化道穿孔；10．肢体骨折正、侧位片。实验室检查结果判读测试项目13项。1．血、尿、粪常规；2．痰液检验；3．血清钾；4．血清钠；5．血清氯；6．血清钙；7．血清无机磷；8．血清铁与总铁结合力；9．血糖；10．血、尿淀粉酶；11．肝功能；12．肾功能；13．脑脊液常规及生化检查。具体考试方法为抽签答题，也就是说考试的时候，每道题都编了一个号，由你自己随机抽一个题号。比如你抽到X光片分析，就给你一张X光片，让你分析并判断病情如果抽到穿脱手术衣，就给你一件手术衣，让你完成正规的全套穿脱过程。

尽量写详细点，这样分给的高啊！

为了考试，写清楚医些比较好。

执业助理医师技能考试采用多站测试的方式，考察临床类、口腔类、公卫类、中医类四部分。考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试，每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。执业助理医师技能考试内容为：一、临床类实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。二、口腔类实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力。包括病史采集与病理分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术和辅助检查的结果判读、医德医风实例考核六部分。三、公卫类1、临床基本技能掌握病史采集、体格检查和现场急救的技能，并具有根据病史、体检、辅助检查、实验室检查结果进行综合分析与初步诊断的能力。2、公共卫生调查与分析能力具备公共卫生现场调查、现场样品采集与检测项目确定、检测结果判定、调查结果综合分析和报告撰写等能力。3、公共卫生现场处置能力具备传染病疫情和其他公共卫生问题的现场处置能力。四、中医类实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括中医辨证论治、中医技术操作技能、中医常见病证以及部分西医临床技能操作能力测试等内容。扩展资料：执业助理医师资格考试特殊规定：一、成教学历报考医学成人学历教育不作为执业医师资格考试的依据。但2002年10月31日前，成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业学历教育除外。2002年10月31日前，职业技术学院、非医药卫生类专科学校医学类专业学生，毕业后取得的医学学历可作为医师资格考试报名的学历依据。二、报考试用期截止日期医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日。考生报名后未按期完成试用的，取消报名资格。三、试用期证明有效期。试用机构出具的试用期满1年并考核合格的证明当年有效。再次参加医师资格考试，需重新在试用机构试用并提供考核合格证明。参考资料：百度百科-执业医师技能考试