执业药师自查表格

1、我连锁企业XX店凭处方销售处方药、药师指导顾客用药安全指导甲类非处方药按说明服用；2、我驻店药师没有在其他单位兼职，在职药师是与备案人员一致；3、驻店药师在岗履行岗位职责，驻店药师不在岗，挂上暂停销售处方药，；4、我分店将驻店药师的执业或专业技术职称证明原件（执业药师注册证、药师职称证）悬挂于营业场所醒目位置；5、我分店严格按GSP按月建立驻店药师排班表及考勤记录；6、驻店药师在营业时间内上岗时，佩戴标明其姓名、职称等内容的胸卡；7、驻店药师暂时离岗或不在岗时，有明显标志提示并暂停销售处方药和甲类非处方药；8、做到凭处方销售，并保存处方，确实不能收集保存医师处方的，是做好处方药品销售记录；9、药品分类管理规范，按处药品与非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药分区分柜摆放、分类管理，标识清楚，警示语、忠告语醒目；10、经营发布虚假违法广告药品。如有不合之处请GSP领导多多指点我们会将现场整改

药品生产许可证（换证）标准自检报告省市食品药品监督管理局： 我公司在当地政府的正确领导下，在省、市、县药监局的大力帮助指导下，以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，认真组织学习山东省集中换发药品生产许可证工作方案，经过本公司职工的努力，对照中药饮片GMP认证检查项目严格自查，在18项关键条款，93项一般条款中，我公司未涉及的关键条款3项、一般条款4项。其他均达到生产许可证换证规定要求，特申请换发新的药品生产许可证。自检报告如下：条款自检内容＊0301我公司为总经理负责制，下设质量保证部、生产技术部、供销部，组织机构健全，职责清楚，分工明确。0302共有有员工32人，其中质量管理技术人员6名，生产技术人员9名，均有较高的重要管理知识和生产技术水平。0401主管生产的为中药主管药师（中级技术职称）质量负责人为中药主管药师（中级技术职称）中药执业药师。生产与管理负责人均为药学专业毕业，并有10年以上丰富的实际工作经历。0501生产部门经理是中药药学毕业，中级技术职称，具有30多年的生产经验；质量管理经理是中药药学毕业，大专学历，中药执业药师。＊0502生产部门负责人和质量管理部门负责人，分别在董事长的领导下，各负其责互不兼职。0601中药材炮制人员具有较高的中药理论知识，10年以上的中药炮制经验，有熟练的技术操作能力。公司每年对职工进行多次不定期的专业培训，每人有培训学习记录，考试试卷，具有解决操作实际难题的能力。0604质量检验人员分别具有药学大专学历和药学中专学历，具有药学高级技术职称，有10年以上的药品检验的实际操作经验，能熟练掌握药品的质量标准和操作技能，具有丰富的经验鉴别能力。 0605本公司虽无毒性药材经营，但都具有从事毒性药材（含麻醉药品管理的药材）等的专业技术知识和实际操作技能，并熟悉相关的劳动保护要求。0606库管养护人员中药中专毕业，具有10年以上的管理经验及丰富的药品管养知识0701公司各级人员均按照GMP换证标准规范进行技术、技能培训和季度技术考试考核。0801生产区环境整洁，厂区地面、路面及运输等整洁规范，不对生产造成污染。生产、行政、生活和辅助区总体布局合理，互不妨碍。0901厂房设施按工艺流程设计，与生产规模相适应，净制、水洗、切制、炮制、烘干等设为单独操作间，互不交叉，无污染。 0902 每一操作间设单一工序，相邻车间生产时，互不妨碍，符合GMP规定。 1001 厂房门窗用纱网布防虫蛾，门设挡鼠板，墙角放有粘鼠板、捕鼠器。符合规定。 1104 生产区为水泥硬化地面，墙壁、天棚使用瓷涂料，表面平整，易清洁，无脱落物，不滋生霉菌，符合规定。 1105 净选设有不锈钢及木工作台，表面平整光洁，符合规定。 1201 生产区间宽敞，具备与生产规模相适应的面积和空间。 1202 中药材、中药饮片的蒸、炒、煅、灸、切、烘房与其生产规模相适应。 1204 储存区设有原药材库、辅料库、包装材料库、成品库分库存放。设计库存区面积与生产规模相适应1205 储存区物料、中间产品、待验品的存放分区放置并有色标和字牌显示。能够杜绝差错和交叉污染的发生。 1604 公司没有直接口服的中药饮片。 2302 净制、切制、炮制、等操作间有排风扇。捕吸尘设施，空调控温。 2304 筛选、切制、炒制操作间均按有捕吸尘设施。 2305 生产过程中的废气经沉降后排放，废气、水、粉末、经县环保局检测为无害化排放，有环保局检测的证明文件。 2601 仓储区清洁干燥，安装有照明和通风设施。有空调控温温度，每周有干湿温度检测记录。2801 实验室、中药标本室、留样观察室不在生产区内，中药标本室安装有空调。2901 对于特殊要求的仪器，均安装在坚固位置，有妨静电震动功能，有妨湿措施，不受外界因素的影响，能保证仪器仪表的正常功能。 3104 根据我公司加工的中药材、中药饮片和炮制工艺，设有震动筛、切药机、炒药机等设施，能够满足所生产品种的工艺要求。 3201 与药品加工接触的所有设备、工具、容器。均易于清洁消毒，无脱落物，不于药品发生化学反应，无吸附性。3206 设备所用的润滑剂、冷却剂采用清洁隔离措施，杜绝对中药饮片容器的污染。＊3207 未有该项。3301 与设备连接的主要固定管道为饮用水或热蒸汽，均已表明名称与流向。3501 生产和检验用仪器、仪表、量具、衡器能完全符合生产和检验的需要，完整设备均有合格标志，均在检定有效期时限内。3601 生产设备均附有明显的状态标志。3602 生产设备存档室，有定期的维修、保养规程和记录。设备安装、维修、保养的操作均在不影响产品质量的时间内进行。3701 生产、检验设备均有使用维修、保养记录，制定专人负责管理。3801 物料的购入、储存、发放、使用过程，制定有严格的操作规程及相关 的管理措施，制度到岗、到人。3802 原料、辅料按品种、规格、批号的不同，分别货位和库房存放，有操作规程、制度、措施。做到先进先出的原则。 ＊3901所用物料均符合药品标准，包装材料符合药用标准，工艺用水符合引用水标准，所用材料不影响产品质量。＊3903进口药材有口岸报告书。4001 生产使用的中药材严格按照《中国药典》及省级质量标准购入，其产地保持稳定。4002 购入的中药材有详细的记录，每件包装上均有明显的标签，有品名、规格、数量、产地、来源、采购和加工日期。4101 物料是从药品生产经营的合法企业购进，有供货公司的证明复印件，并规定验收入库附有质量验收记录。4201 待验、合格、不合格物料分货位码放，有明显的色标显示和文字注明制度，严格制度措施、＊4202不合格物料有专区码放，用红色色标突出显示，另订有文件规定措施。4301 有特殊要求的物料、中间产品和成品按规定条件储存，有空调控温措施，保持一定的恒温状态。4302 挥发性物料采取单独加工和存放，所用容器、包材、净材与加工炮制严格分开。4303 中药材、中药饮片分两库存放，按品种要求储存和养护，制定有管理规程。＊4401未有该条款。＊4411未有该条款。4501 物料能按规定，使用期限储存，期满后按规定复验，储存效期内有特殊异常时，能及时复验。4601 中药饮片选用符合药用标准的塑料和编织袋存放，能够保证药品在储存和运输过程中的安全性。4602 标签的设计、印刷、及成品发放、使用均经质保部审核后进行，有文件记录。4603 包装上均印有品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生产日期。4701 标签有专库（柜）专人保管和领用。4702 标签按品种、规格专柜存放。按照实际用量另取、4703 标签计数发放，领用人核对签名。标签使用数、残损数及剩余数之和领用数相符，有记录和文件。4704 印有批号的残损标签和剩余标签有专人销毁，有记录、有标签发放、使用、销毁记录。4801 制定有卫生管理标准规程等各项措施和卫生管理制度。制定由专人负责分区卫生制。4904 有厂房设备容器的清洁规程，设有清洁方法和程序，间隔时间，使用的清洁剂或消毒剂，清洁工具的清洁方法和存放地点。5001 生产区没药放存非生产物品和个人杂物，生产中的废弃物能及时处理。5002 毒害品我公司没涉及。一般工作区均有工作服，有洗涤清洁规程。5402 进入生产区的人员能按规定更衣、洗手。5601 生产人员建有健康档案，每年健康查体一次，没有患病者。5701 针对我公司的产品和设备、工艺分别成立了验证小组，有验证项目方案和实施过程，并且每年验证一次。＊5704对净洗、切制、炮制、过筛、烘干均已组织设备和工艺的清洁验证。5801 验证周期为一年，到期后能再验证。5901 验证报告书写项目齐全、正确。6001 验证文件归档完整，项目齐全，内容实际。6401 文件起草、修订、审查、批准、撤销、印制的保管有管理制度可查6402 分发使用的文件均为批准的行政文本，已撤销和过时的文件均回收存档。6501 制定的文件均符合规定。严格按2010年《中国药典》及GMP制定。＊6601有生产工艺规程，岗位操作法。6602 工艺规程内容已包括名称、规格、炮制工艺的操作要求和技术参数。物科、中间产品、成品的质量标准及储存注意事项，物料平衡的技术方法、包装、规格等要求。＊6603中药饮片的炮制规范严格按照《中国药典》2010年版制订和执行。6701 产品进行物料平衡检查，平衡超出限度时，能找出原因并已注明。6801 有标准操作规程和批生产记录，字迹清晰，数据完整，签名正确。6802 批生产记录保存整洁，书写正规、归档正确。＊6901中药饮片批号系同一批中药材在同一连续生产周期生产一定数量的相同均质的中药饮片为一批。7001 生产前能确认无上次生产遗留物。（查看清场记录）7003 不同产品品种、规格的生产操作在同一操作间同时进行时，采取划区段加挡板的隔离措施。7009 每一生产操作间，生产用设备、容器、均有所生产的产品名称、批号、数量等状态标志。7015 中药材净选是在操作台上进行的，物料放在铺有塑料板地面上。7016 没有该项目(毒性材料)7017 拣选后药材的洗涤用的是流动水，用过的水直接流入储水池，净后排出下水道。7018 不同的中药材没在一起洗涤，炮制后的中药饮片送人烘干室内干燥。7021 中药材的浸润能做到药透水尽。（分类计算水量）（标准）＊7101生产用水的质量标准执行饮用水标准，经防控中心检验合格。7202 中药饮片零头包装、批号最多时为两个批号一个合箱，合箱外标明全部批号，并有合箱记录。7301中药饮片的每一个生产阶段完后均有生产操作人员清场，填写清场记录，附批生产记录内。7401质保部经受总经理直接领导。7402质保部和检验人员共5人，与生产规模相适应7403质保部设置的质检机构与设备能完全承担所生产品种的7406无该项（毒性药材）＊7501质量文件中有中药材、辅料、包装材料、中间产品、中药饮片的质量标准及检验操作规程。7502 质量管理部门制定有取样、留样制度及相应的职责。7503 质量管理部门制定有检验用仪器、设备、试剂、试液、标准品（对照品）滴定液等管理办法（操作规程）。＊7504质量管理部门有决定物料和中间产品的使用职责（文件）。＊7505中药饮片放行前有质量管理部门对有关记录进行审核，并经审核人签字。内容包括：配重、承重过程中的复核情况。各生产工序检查记录、清场记录、中间产品质量检验结果，偏差处理，成品检验结果。＊7506质量管理部门有审核不合格处理程序的职责（文件）＊7507质量管理部门有对物料、中间产品和成品进行取样，检验留样出具检验报告书的职责（文件）。7511质量管理部门有判定质量管理和检验人员职责的职责（文件）7601质量管理部门能会同有关部门对主要物料供应商进行评估（文件记录）7701每批中药饮片都有销售记录。根据销售记录能追查每批中药饮片的售出情况，必要时能及时全部追回。销售记录内容包括品名、规格、批号、数量、收货单位地址和发货日期。7801销售记录能全部保存三年以上。7901有药品退货和收回的书面程序，有记录。药品退货和收回记录包括：品名、批号、规格、数量、退货和收回单位及地址。退货和收回原因日期，处理意见。 7902 因质量原因退货和收回的中药饮片，能在质量部门监督下销毁（见文件及记录）涉及其他批号的能一同处理。 8101 设有用户中药饮片质量投诉详细记录和调查处理程序。 8201 药饮片生产出现重大质量问题，有及时向当地药监局报告的程序。 8301 公司按标准定期组织自检，自检能按预定程序全面检查。 8401 自检有记录，自检报告按规定内容报告。

药品零售企业GSP认证申报材料　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：　　（一）按申请材料顺序制作目录；　　（二）《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表1）　　县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；　　（七）企业负责人和质量管理人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；　　（十一）企业药品经营质量管理制度目录；　　（十二）企业管理组织、机构的设置与职能框架图；　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；　　（十六）其他文件、证件；　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：　　（一）按申请材料顺序制作目录；　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）　　县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；　　（七）企业负责人和质量管理员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；　　（十）其他文件、证件；　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：　　（一）按申请材料顺序制作目录；　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）　　县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；　　（七）企业负责人和质量管理员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；　　（十）其他文件、证件；　　附表1：　　受理编号：　　药品经营质量管理规范认证申请书　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）　　申请单位： （公章）　　填报日期： 年月日　　受理日期： 年月日　　填 报 说 明　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。　　企业名称　　地址邮政编码　　经营方式经营范围　　经济性质开办　　时间职工　　人数上年销售额（万元）　　法定代表人　　（企业负责人）职务执业药师　　或技术职称　　企业质量　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　质量管理部门　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　联系人电话传真　　企业基本情况　　县区级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题　　经销假劣药品问题的说明及审查结果　　审　　查　　意　　见　　经办人：　　审批：年月日（公章）　　市级药品监督管理部门受理意见　　经办人（签字）（公章）　　年 月 日 年月日　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论　　自：年　　月日　　至：　　月日 组长：　　组员：　　市级药品监督管理部门审核意见市级药品监督管理部门负责人：年月日（公章）　　公示情况公示形式 公示结果　　自：年月日　　至：年月日　　市级药品监督管理部门审批意见　　审查意见　　经办人： 年月日　　审核意见　　负责人： 年月日　　审批意见　　审批： 年月日（公章）　　企业负责人员和质量管理人员情况表　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期：年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业验收养护人员情况表　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期： 年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业经营设施、设备情况表　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注　　药品储存用仓库 仓库面积 备注　　仓库　　总面积 冷库　　面积 阴凉库　　面积 常温库　　面积 特殊管理药品专库面积　　验收　　养护室 面积 仪器、设备 备注　　其它中药饮片　　分装室面积配送中心配　　货场所面积　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性　　要求的设备　　车型：数量：　　车型：数量：　　车型：数量：　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。　　企业所属药品经营单位情况表　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）　　附表2： 受理编号：　　药品经营质量管理规范专项认证申请书　　（新增零售连锁门店）　　申请单位： （公章）　　填报日期： 年月日　　受理日期： 年月日　　填 报 说 明　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）　　申请时间　　申请单位　　地址邮编　　法定代表人经营方式　　经营范围　　原零售连锁门店数　　联系人电话传真　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期　　企业变更情况 内容　　新增零售连锁门店数　　新增零售连锁门店汇总表　　企业名称　　经营方式新增门店　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数　　法定代表人　　（企业负责人）职务执业药师　　或技术职称　　企业质量　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　质量管理部门　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　联系人电话和手机传真　　企业基本情况　　执业药师　　名　　主管药师　　名　　药师　　名　　县区级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题　　经销假劣药品问题的说明及审查结果　　审　　查　　意　　见　　经办人：　　审批：年月日（公章）　　市级药品监督管理部门受理意见　　经办人（签字）（公章）　　年 月 日 年月日　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论　　自：年月日　　至：年月日 组长：　　组员：　　市级药品监督管理部门审核意见市级药品监督管理部门负责人：年月日（公章）　　公示情况公示形式 公示结果　　自：年月日　　至：年月日　　市级药品监督管理部门审批意见　　审查意见　　经办人： 年月日　　审核意见　　负责人： 年月日　　审批意见　　审批： 年月日（公章）　　企业负责人员和质量管理人员情况表　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期：年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业验收养护人员情况表　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期： 年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业所属药品经营单位情况表　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）　　附表3： 受理编号：　　药品经营质量管理规范认证申请书　　（零售连锁门店认证）　　申请单位： （公章）　　填报日期： 年月日　　受理日期： 年月日　　填 报 说 明　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）　　申请时间　　申请单位　　地址邮编　　法定代表人经营方式　　经营范围　　零售连锁门店数　　联系人电话传真　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期　　企业情况 内容　　本次认证　　零售连锁门店数　　认证零售连锁门店汇总表　　企业名称　　经营方式认证门店　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数　　法定代表人　　（企业负责人）职务执业药师　　或技术职称　　企业质量　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　质量管理部门　　负责人职务执业药师　　或技术职称　　联系人电话和手机传真　　企业基本情况　　执业药师　　名　　主管药师　　名　　药师　　名　　县区级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题　　经销假劣药品问题的说明及审查结果　　审　　查　　意　　见　　经办人：　　审批：年月日（公章）　　市级药品监督管理部门受理意见　　经办人（签字）（公章）　　年 月 日 年月日　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论　　自：年　　月日　　至：　　月日 组长：　　组员：　　市级药品监督管理部门审核意见市级药品监督管理部门负责人：年月日（公章）　　公示情况公示形式 公示结果　　自：年月日　　至：年月日　　市级药品监督管理部门审批意见　　审查意见　　经办人： 年月日　　审核意见　　负责人： 年月日　　审批意见　　审批： 年月日（公章）　　企业负责人员和质量管理人员情况表　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期：年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业验收养护人员情况表　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为　　执业药师 技术职称 备注　　填报日期： 年月日　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。　　企业所属药品经营单位情况表　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）