执业医师闭经中医辩论治

癫狂的辨证论治　　癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。 　 　一、辨证要点　　区分癫证与狂证之不同 　　癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。 　　辨病性虚实 　　初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。 　　 二、治疗原则　　本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍;后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。 　 　三、证治分类　　痰火扰神证 　　起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。 　　证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。 　　治法：清心泻火，涤痰醒神。 　　代表方：生铁落饮加减。本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上扰，窍蒙神昏之证。 　　常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火;胆星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊;石菖蒲、远志、茯神宣窍安神;生铁落、朱砂镇心宁神;玄参、天冬、麦冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。 　　痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍;若阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火;烦热渴饮加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津;久病面色晦滞，狂躁不安，行为乖异，舌质青紫有瘀斑，脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭;若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。 　　痰热瘀结证 　　癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。 　　证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。 　　治法：豁痰化瘀，调畅气血。 　　代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。 　　常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝理气;桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。 　　蕴热者，加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者，加服大黄蛰虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血;不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。 　　火盛阴伤证 　　癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。 　　证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。 　　治法：育阴潜阳，交通心肾。 　　代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证;后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。 　　常用药：川黄连、黄芩清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。 　　痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄;心火亢盛者，加朱砂安神丸;睡不安稳者，加孔圣枕中丹。 　 　血风的疮鉴别诊断：　　1、寒外袭证：瘙痒多发于暴露部位，天气寒冷或气温急骤变化时可诱发或加重，或夜间解衣卧床时亦甚，皮肤干燥，恶寒、微发热，舌质淡白，苔薄白，脉浮紧。疏风散寒、调和营卫。 　　2、热郁滞肌肤证：瘙痒好发于夏秋季节，气温干燥时可诱发或加重，或夜间卧床时加重，身热，微恶风寒，口渴，出汗，大便干结，小便色黄，舌质红，苔薄黄或干，脉浮数。疏风清热、调和营卫。 　　3、毒蕴结肌肤证：瘙痒好发于肛门周围、阴囊及女阴部位，痒时难以控制，引起过度搔抓，抓后局部可有抓痕、红肿，日久则肥厚、苔藓化，汗出，摩擦及食物刺激等可诱发或加重，妇人可伴有带下腥臭，口苦口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热除湿止痒。 　　4、热风盛证：周身瘙痒剧烈，肌肤灼热，抓破出血，遇热痒剧，得凉则安，身热心烦，口燥咽干，多见于青壮年，春夏好发，舌质红苔黄干，脉数。清热凉血、消风止痒。 　　5、虚风燥证：多见于年老羸弱者，皮肤瘙痒，发无定处，夜间尤甚，难以入眠，周身皮肤干燥脱屑，抓痕累累，经久不愈，冬重夏轻，伴倦怠无力，大便艰涩，面色无华，舌质淡，苔薄，脉细无力。养血润燥、祛风止痒。 　　6、郁血虚证：皮肤瘙痒多因情绪激动时产生，精神抑郁，面容憔悴，叹息，心烦，口苦，妇女月经失调或闭经，唇甲色淡，舌质淡或暗，苔薄，脉细涩。疏肝解郁、养血祛风。 　　肝阴虚辨证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。 　　【临床表现】 头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉弦细数。 　　【证候分析】本证多由情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴;或热病后期，灼伤阴液;或肾阴不足，水不涵木，累及肝阴。以致肝失濡养，头目、筋脉失润，阴不制阳，虚热内扰。 　　肝阴不足，头目失濡，故头晕眼花，两目干涩，视力减退;肝络失养，虚火内灼，疏泄失职，故胁肋隐隐灼痛;筋脉失滋，筋膜挛急，则见手足蠕动;阴虚不能制阳，虚热内蒸，故五心烦热，午后潮热;阴虚内热，迫津外泄，则为盗汗;虚火上炎，故面部阵阵烘热，两颧潮红;阴液不能上承，则口干咽燥;舌红少津，脉弦细数，为肝阴不足，虚热内炽之征。 　　肝阴虚证是指肝阴不足，虚热内扰所表现出的证候。 　　【证候】头晕，头痛，耳鸣，胁肋隐痛，两目干涩，视物模糊，烦躁失眠，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉弦细数。 　　【分析】本证多因情志不遂，气郁化火，灼伤阴液，致肝阴不足所致。肝阳雨不足，不能上滋于头目，故见头晕，头痛，耳鸣;肝阴不足，不能濡养肝络，故故有胁肋隐痛;肝血不足，不能上注于目，则两目干涩，视物模糊;阴虚内热，热扰心神，故见烦躁，失眠;五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，，脉细数，均为阴虚内热之征。 　　寒凝肝脉辨证　寒凝肝脉证是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。 　　【证候】 少腹胀痛，睾丸坠胀遇寒加重;或见阴囊内缩，痛引少腹，面色胱白，形寒肢冷，口唇青紫，小便清长，舌淡苔白，脉沉弦。 　　【分析】 本证多因外感寒邪侵袭于肝脉，使气血凝滞而致。寒凝肝脉，气血凝滞，故见少腹胀痛，睾丸坠胀，遇寒加重;寒主收引，肝脉受寒，则阴囊冷缩而痛引少腹;寒为阴邪，寒胜阻遏阳气，阳气不得布达，故见面色胱白，形寒肢冷;阳虚不能化气行水，泌清浊，水走肠间，而见小便清长，便溏;肝络环唇，寒滞于肝，故口唇青紫;舌淡苔白，脉沉弦，皆属寒盛于肝之征。

(二)鉴别诊断 　　胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 　　中 医： 　　本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。 　　一、中医病因病机 　　饮食不节 饮食伤中，脾失健运，聚湿生痰，痰凝气阻血瘀，发为本病。 　　情志失调 忧思伤脾，聚湿生痰，郁怒伤肝，气滞血瘀，痰瘀互结而致病。 　　素体亏虚 久病耗伤正气，正气亏虚，或因年老体虚，或久病不愈，中气不足，复因饮食及情志内伤，使痰瘀互结，致成本病。 　　病位在胃，与肝、脾、肾 等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主;久则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结。 　　二、中医辨证论治 　　痰气交阻证 　　证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，或有吞咽哽噎不顺 ，呕吐痰涎,胃纳减退，厌食肉食，苔白腻，脉弦滑。 　　治法：理气化痰，消食散结。 　　方药：海藻玉壶汤加减。 　　肝胃不和证 　　证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁 ，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。 　　治法：疏肝和胃，降逆止痛。 　　方药：柴胡疏肝散加减。 　　脾胃虚寒证 　　证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水 ，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐 ，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。 　　治法：温中散寒，健脾益气。 　　方药：理中汤合四君子汤加味。 　　胃热伤阴证 　　证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸 ，食后痛胀，口干喜冷饮，五心燎热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔 ，脉细数。 　　治法：清热和胃，养阴润燥。 　　方药：玉女煎加减。 　　瘀毒内阻证 　　证候：脘痛剧烈，或向后背放射，痛处固定，拒按 ，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶黯黑，舌质紫暗或瘀斑 ，舌下脉络紫胀，脉弦涩。 　　治法：理气活血，软坚消积。 　　方药：膈下逐瘀汤加减。 　　痰湿阻胃证 　　证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利 ，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉滑 。 　　治法：燥湿健脾，消痰和胃。 　　方药：开郁二陈汤加减。 　　气血两虚证 　　证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗 ，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。 　　治法：益气养血，健脾和营。 　　方药：八珍汤加减。 　　【习题】 　　患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。胃镜见胃窦部有1个2cm×5cm大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是 　　A慢性胃溃疡病癌变 　　B溃疡型胃癌 　　C疣状胃炎 　　D胃糜烂 　　E慢性胃炎急性发作   　　『正确答案』B 　　患者中年男性，无节律性上腹部疼痛不适2月余，食欲不振，多次大便隐血试验均为阳性。为确诊，应做的检查是 　　A胃液分析 　　B癌胚抗原 　　C胃镜 　　D腹腔镜 　　E胃肠X线   　　『正确答案』C 　　细目四：肝硬化 　　西 医： 　　一、西医病因病理 　　(一)病因及发病机制 　　病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。 　　慢性酒精中毒 　　血吸虫病 　　(二)病理：假小叶形成 　　二、临床表现 　　(一)分期 　　临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。 　　代偿期 症状轻，无特异性，可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。其中以乏力和食欲减退 出现较早且突出。 　　体征多不明显。 　　失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压症 两大类临床表现。 　　(1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸; 　　②消化道症状：常见食欲减退(最常见的症状 )，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐; 　　③出血倾向及贫血：患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等; 　　④内分泌紊乱：男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。 　　(2)门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现 。①脾肿大;②侧支循环的建立和开放;③腹水：腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征，提示已属失代偿期 。 　　肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。 　　(二)肝脏体征 　　早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等;晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。 　　(三)并发症 　　上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症 ，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。 　　肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症 。 　　自发性腹膜炎 　　原发性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。 　　肝肾综合征 　　电解质和酸碱平衡紊乱。 　　三、实验室及其他检查 　　血常规 脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均减少。 　　尿常规 失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。 　　肝功能试验 　　(1)血清酶学试验： ①血清氨基转移酶：以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著; 　　②腺苷脱氨酶(ADA)：失代偿期可升高; 　　③胆碱酯酶(ChE)：失代偿期活力下降; 　　④凝血酶原时间：失代偿期则有不同程度延长。 　　(2)失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高;AG降低或倒置。 　　(3)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。 　　腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发腹膜炎时，比重增高，一般>018。 　　免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。 　　影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。 　　内镜检查 　　肝活组织检查 有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。 　　四、诊断与鉴别诊断 　　(一)诊断 　　代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。 　　肝硬化病人应做出病因诊断。 　　(二)鉴别诊断 　　主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。 　　五、西医治疗 　　一般治疗 　　(1)休息 　　(2)饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。 　　(3)支持治疗 维持能量补给，保持水、电解质平衡。 　　药物治疗 　　(1)维生素类 维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。 　　(2)增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。 　　(3)抗纤维化药物。 　　(4)抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪。 　　腹水的治疗 　　(1)限制钠水的摄入。 　　(2)利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过5kg 为宜。 　　(3)提高血浆胶体渗透压。 　　(4)抽放腹水。 　　(5)腹水浓缩回输。 　　(6)腹腔-颈静脉引流。 　　(7)外科手术治疗 ①门静脉分流减压术;②胸导管-颈内静脉吻合术。 　　中 医： 　　肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。 　　一、中医病因病机 　　酒食不节 嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。 　　情志失调 情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，同时肝气乘脾，运化失职，以致气滞血瘀与水湿交结。 　　感染血吸虫 内伤肝脾，气滞疯瘀，水湿停聚，而见腹部胀大。 　　他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。 　　总之，本病的病变脏腑在肝脏，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾 。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中 。本病晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。 　　二、中医辨证论治 　　实证： 　　气滞湿阻证 　　证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛 ，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 　　治法：疏肝理气，健脾利湿。 　　方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 　　寒湿困脾证 　　证候：腹大胀满，按之如囊裹水 ，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动 ，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏 ，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。 　　治法：温中散寒，行气利水。 　　方药：实脾饮加减。 　　湿热蕴脾证 　　证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结 或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数 。 　　治法：清热利湿，攻下逐水。 　　方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 　　肝脾血瘀证 　　证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下症块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕 ，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩 。 　　治法：活血化瘀，化气行水。 　　方药：调营饮加减。 　　虚 证： 　　脾肾阳虚证 　　证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒 ，面色苍黄或 白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利 ，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 　　治法：温肾补脾，化气利水。 　　方药：附子理中汤合五苓散加减。 　　肝肾阴虚证 　　证候：腹大胀满，甚或青筋暴露 ，面色晦滞，口干舌燥 ，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数 。 　　治法：滋养肝肾，化气利水。 　　方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。　　细目五：原发性肝癌　　一、西医病因病理 　　(一)病因及发病机制 　　病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。 　　肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。 　　黄曲霉素 　　饮用水污染 　　其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

应该可以得分的