执业医师阑尾炎病例分析

病情分析：主诉：右下腹疼痛？年患者约？年前开始出现右下腹疼痛，疼痛为持续性，并伴有恶心，未呕吐，在外抗炎治疗后好转，后反复发作数次。指导意见：查体：腹平软，右下腹轻度压痛，无反跳痛。肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。诊断：慢性阑尾炎处理：继续抗炎治疗或手术治疗。

2010-5-23 19：30 首次病程记录 患者，***，女，35岁，因“右下腹痛15小时”入院。 <一> 病例特点: 青年患者，急性病程。 患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。PE: T:2℃ ,P:80次分，R:20次分，Bp:11070mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次分。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。 辅助检查：血分析：WBC 3×10 9 L， N℅ 755，尿HCG（-），腹部B超******。 <二>诊断及鉴别诊断： 诊断为：急性阑尾炎 诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 3×10 9 L， N℅ 755，尿HCG（-），腹部B超***** 鉴别诊断： 右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会阴部放射，B超检查排除。<三>诊疗计划： 完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等；急诊行“阑尾切除术”； 抗感染、对症、补液等治疗。 医师：

我们来讲一下昨天的病例，男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀、排便有里急后重感。查体：T 39度，P 98次分，R 20次分，BP 11070mmHg，下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽搐少量脓性液体。血白细胞0×109l,中性粒细胞90%。腹部X线**可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，**有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。