执业医师考试门诊病历模板

回答亲，您好，我这边正在为您查询，请稍等片刻，我这边马上回复你您好。有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。希望以上回答对您有所帮助，如果你对我回答满意的话，麻烦你给个赞哦，感谢您的提问，希望对您有所帮助，祝你生活愉快。提问还有其他嘛回答没有更多3条

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主诉;现病史;既往史;药敏史;体查;辅助检查结果;诊断;治疗方案;

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内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP 12880mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120gL,WBC 0×109L,N 8, L2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：(1)胸片(2)交沙霉素 2 d×3(3)复方甘草糖浆 10mL d×3医师签名：×××