执业中药师技术职称怎么填写

执业药师考试网上报名填错了怎么办？百通世纪编辑为大家整理了如下相关内容，一起来看看吧~
　　考生在网上报名时会遇到各种问题，如毕业时间、学校名字、单位名字会填错，建议大家填写好后仔细核对一遍！
　　注意：报名期间，报考人员在未确认报名信息前，可以点击考试状态流程中的“信息修改”对报名信息进行修改。确认报名信息、缴费成功之后将无法修改信息。如果遇到特殊问题具体咨询当地人事考试中心。
　　小编这里为大家整理了执业药师报名信息填写模版，供各位考生参考。
　　选择城市
　　选择考试所在城市。
　　选择级别、专业和科目
　　可以选择【02免2科】、【04考全科】、【06免二科中专】、【08考全科中专】
　　这里要注意的是，中专考生要选择【06免二科中专】、【08考全科中专】
　　其中之一的选项，报考条件才会出现中专学历的选项。选择报考级别后选择报考的是中药学还是药学考试，再选择本次考试要考的科目即可。
　　免考条件：
　　符合《执业药师职业资格制度规定》报考条件，按照国家有关规定取得药学或医学专业高级职称并在药学岗位工作的，可免试药学专业知识一、药学专业知识二，只参加药事与法规、药学综合知识与技能两个科目的考试；取得中药学或中医学专业高级职称并在中药学岗位工作的，可免试中药学专业知识一、中药学专业知识二，只参加药事与法规、中药学综合知识与技能两个科目的考试。
　　选择核查点
　　选择地市完毕后，下拉选项会自动，直接选择即可。
　　报考条件
　　以学历为线索大专、本科、研究生、硕士、博士等选择即可。如选择了中专选项的，点击选项下拉按钮即可看见。
　　允许报名专业
　　点击【选择】按钮，按照提示选择自己的专业即可。
　　注意：要选择相对应学历的专业才行，也就是你是中专学历的，要选择中专的专业，不能选大专的专业。
　　专业技术职务
　　如考生无专业技术职务，选择“无”即可。
　　专业技术职务聘任日期
　　非必填项，如专业技术职务一栏选择“无”，跳过本选项即可;如有专业技术职务已经填写，填相对应的时间即可。
　　专业职称
　　专业职称在考试中不作特殊要求。专业职称是免考资格审批条件之一，如非选择考四科，直接选择无职称。
　　工作单位
　　填写具体的工作单位名称。
　　单位类型药师
　　药品生产机构一般指药厂、药品批发企业、药品零售企业一般指药房等零售药品的场所、医疗卫生机构医院、卫生所等医疗场所。
　　单位所在地药师
　　按照所在地的地址去划分。城区一般指市中心和周围连片的城市区域；镇区一般指城区以外的县人民驻地和其他镇中心和周围连片的城市区域；乡村一般指村落。
　　单位性质
　　机关为国家机构;事业单位指国家设置的带有一定公益性质的机构；在药店、药厂等从事工作的考生选择企业即可。
　　工作年限
　　从毕业起实际参加工作的年限，工作年限必须大于或等于专业年限。
　　专业年限
　　指从事本专业工作的年限，也就是你从事药学相关工作有几年。
　　高级职称及岗位情况
　　报考“免二科”的考生需按实际情况填写；报考“考全科”、“考全科中专”或者“免二科中专”，则选择“无”。
　　通讯地址
　　正确填写通信地址
　　更多资讯请关注百通世纪，还有精彩免费视频供各位学员观看~

2022年执业药师报名已经开始，有很多考生在报考的时候信息填写错误，或者对报名信息有很多疑问，执业药师报名表该如何填写呢?小编按报名表的填写顺序依次为考生整理填写说明，供大家参考。
　　选择地市：
　　就是你单位的所在地。
　　选择级别、专业和科目：
　　注意级别02免二科是给免考的人选择，如果你没有免考， 千万不要选择免二科。
　　如果你今年只想考二科，也是选择04考全科，再选择你要考的专业中药或西药。
　　注意：去年考过的同学确定自己去年过了哪几科，再选择你去年没有通过的科目，千万不要报错。
　　选择审核点：
　　上面选择了地市后，这个地市的现场审核地点马上就出来，还有时间提醒。
　　报名条件：
　　药学、中药学类属于本科学历就选3年、大专学历就选五年；相关专业属于本科学历就选4年、大专学历6年；中专学历选七年等;
　　个人基本信息：
　　姓名、证件类型、证件号码注册时已经填写，报名时已经不能修改，所以第一步注册时一定要填写正确!
　　性别、出年生日、、政治面貌都是自动输入;
　　毕业学校、毕业日期、毕业专业名称、学历这些毕业证上都有明确的信息;
　　所学专业：
　　医护相关专业就填写与报考相近等;
　　工作单位：
　　即要在你报名表盖章的单位，最好有药学相关岗位。
　　如果去年用的另一单位，今年换单位了，那就用现在的单位进行报名。
　　单位类型：
　　药厂即生产;医药公司即批发;药店即零售;医院即卫生机构。
　　单位所在地：
　　单位所在地写报考单位的单位注册地。
　　单位性质：
　　事业非营利性医疗机构 、机关卫生药监等部门、 企业药厂、医药公司等 及其他。
　　工作年限：
　　即药学工作了多少年，一定要达到报名时限!
　　专业技术职务：
　　如果不免考，建议选择无。
　　专业年限：
　　即药学工作了多少年，建议和上面工作年限一样。
　　专业职称：
　　如果不免考，建议选择无职称。
　　专业职称里面有：无职称、员级、助理级、中级、高级，
第一次报名的朋友，不管你有没有初级师之类的职称，建议直接填写无职称，这个什么职称，只对免考有用。
　　以上是环球网校执业药师频道为大家整理的“执业药师报名信息表应该怎样填写”，希望以上内容对大家有帮助，更多执业药师考试相关资讯请关注环球网校执业药师频道!也可加群备考学习哦~
　　执业药师西药考试群：586131561
　　执业药师中药考试群：871282580

　　更多考试资讯第一时间知晓哦~

附件：
　　药品零售企业GSP认证申报材料

　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《药品经营质量规范认证申请书》（附表1）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；
　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；
　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；
　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；
　　（十一）企业药品经营质量制度目录；
　　（十二）企业组织、机构的设置与职能框架图；
　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；
　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十六）其他文件、证件；
　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；
　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；
　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；
　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；

　　附表1：
　　受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　企业名称

　　地址邮政编码
　　经营方式经营范围
　　经济性质开办
　　时间职工
　　人数上年额（万元）
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话传真
　　企业基本情况

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）
　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日

　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业经营设施、设备情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注

　　药品储存用仓库 仓库面积 备注
　　仓库
　　总面积 冷库
　　面积 阴凉库
　　面积 常温库
　　面积 特殊药品专库面积

　　验收
　　养护室 面积 仪器、设备 备注

　　其它中药饮片
　　分装室面积配送中心配
　　货场所面积
　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性
　　要求的设备
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”
　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表2： 受理编号：

　　药品经营质量规范专项认证申请书
　　（新增零售连锁门店）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　原零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业变更情况 内容
　　新增零售连锁门店数

　　新增零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式新增门店
　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年月日
　　至：年月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表3： 受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（零售连锁门店认证）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业情况 内容
　　本次认证
　　零售连锁门店数

　　认证零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式认证门店
　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）
　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　我们老师刚给我们GSP作业，这是我们宿舍找到的资料，希望对你有用！

药品零售企业GSP认证申报材料

　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《药品经营质量规范认证申请书》（附表1）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；
　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；
　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；
　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；
　　（十一）企业药品经营质量制度目录；
　　（十二）企业组织、机构的设置与职能框架图；
　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；
　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十六）其他文件、证件；
　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；
　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；
　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；
　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；

　　附表1：
　　受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　企业名称

　　地址邮政编码
　　经营方式经营范围
　　经济性质开办
　　时间职工
　　人数上年额（万元）
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话传真
　　企业基本情况

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）
　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日

　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业经营设施、设备情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注

　　药品储存用仓库 仓库面积 备注
　　仓库
　　总面积 冷库
　　面积 阴凉库
　　面积 常温库
　　面积 特殊药品专库面积

　　验收
　　养护室 面积 仪器、设备 备注

　　其它中药饮片
　　分装室面积配送中心配
　　货场所面积
　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性
　　要求的设备
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”
　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表2： 受理编号：

　　药品经营质量规范专项认证申请书
　　（新增零售连锁门店）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　原零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业变更情况 内容
　　新增零售连锁门店数

　　新增零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式新增门店
　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年月日
　　至：年月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表3： 受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（零售连锁门店认证）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业情况 内容
　　本次认证
　　零售连锁门店数

　　认证零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式认证门店
　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）
　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

如实填写，按持有最高职称填写，是初级写助理，是中级写工程师，是高级或副高级分别填写。

职称是指专业技术人员的专业技术与学识水平和工作能力的等级称号，一般要通过正规的考试才能获得，有初级职称和中级职称和高级职称之分。