如何填写医师执业变更申请表

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

一、填表说明：

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、 如填写内容较多，可另加附页。

二、《医师变更执业注册申请审核表》（模板）

姓       名：

医 师 资 格 级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：    年  月  日

中华人监制

扩展资料：

变更注册所需材料：

1．《医师变更执业注册申请审核表》

2．本人《医师执业证书》原件

3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更书》及本人原注册数据软盘。

4．外省人员变更，需交二寸照片一张。

5．变更注册费及资料费20元人。

参考资料：

《医师执业及变更执业注册申请审核表》

—《医师执业注册暂行办法（令第5号）》

一、变更注册所需材料：
1．《医师变更执业注册申请审核表》
2．本人《医师执业证书》原件
3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更书》及本人原注册数据软盘。
4．外省人员变更，需交二寸照片一张。
5．变更注册费及资料费20元人。
二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：
封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：
请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：
请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

一、变更注册所需材料：
1．《医师变更执业注册申请审核表》
2．本人《医师执业证书》原件
3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更书》及本人原注册数据软盘。
4．外省人员变更，需交二寸照片一张。
5．变更注册费及资料费20元人。
二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：
封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：
请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：
请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

没有规定注册后一定时间内不得变更的限制。不过办理变更手续的时间从递交材料算起一般要一个月左右，甚至更长，进入新单位可能还会有试用期之类，所以不可能平凡变更的。

医师执业注册申请审核表》如何填写：

封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格 级别： 请填执业医师或执业助理医师。

类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：20225111051010219731015

4、医师执业证书编码：暂不填。;

5、表中年月日，一律用公历伯数字填写。

6、填表时间：填当时时间。

7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院 登记号：XXXXX

10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX

11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

18、申请人签字填写年月日：并签字。

19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填